“知己健康管理”在社區慢性病管理中的作用

王保華

北京市海淀區清河社區衛生服務中心，北京 100085

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高，以及我國老齡化趨勢的加快，與生活方式密切相關的高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）已成為我國影響居民健康，威脅居民生命的最主要原因。2004～2005年，全國死因回顧性調查結果顯示，83%的居民死亡為慢性性病所致，我國城鄉居民死因排序第一位的是腦卒中[1-2]。多年來，對慢性病的治療控制主要依賴藥物，結果導致醫藥費用支出越來越高，而慢性病的患病率、控制率卻沒有有效遏制。“知己健康管理”是從源頭上遏制慢性病的發生與發展，以“健康四大基石”為基礎，針對慢性病形成自然進程中根本性和過渡性危險因素，抓住慢性病患者飲食結構不合理、缺乏有效運動量等現象，采取病因治療（控制危險因素、養成健康生活方式）的同時合理用藥，其核心內容為：能量平衡、有效運動、量化指導、規范管理[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月1日～2010年12月31日海淀區清河社區衛生服務中心及其下屬2個社區站參加慢性病管理的高血壓、糖尿病患者100例，其中，高血壓18例，糖尿病46例，高血壓合并糖尿病36例。高血壓、糖尿病的患者人群篩選均符合《2004年中國高血壓防治指南》[4]及《中國糖尿病防治指南》（2004年版）[5]，并經二級以上醫院確診，排除有運動禁忌癥者，全部患者均知情、自愿。

1.2 方法

為干預對象建立健康檔案，收集基本信息（包括一般情況、血壓、血糖、血脂四項、尿酸、肌酐等），建檔后的第 1、2、3、4、6、8、10、12 周復診隨訪，行 3 個月膳食和運動強化干預。

1.2.1 運動干預 用知己能量檢測儀（耀華康業生產，UX-02型號）監測干預對象的總運動量和有效運動量（中等強度運動并持續20 min以上），用知己健康管理軟件（耀華康業ZJ2004單機版）評價達標情況，根據血壓、體重等指標的變化情況調整運動干預方案，并用知己能量監測儀指導患者達到運動干預方案的要求。

1.2.2 膳食干預 依照“量出為入”及“能量平衡”的原則，用知己健康管理軟件對膳食攝入情況（干預對象每周記錄2次膳食日記）進行評價分析和指導，使其三大產熱營養素攝入和餐次比例合理。

1.2.3 質量控制 根據知己質量監控平臺每2周反饋的質控表，對隨訪中存在的問題及建議進行整改。

1.2.4 信息收集 每次復查隨訪均需收集錄入患者體重、腰圍、血壓、運動及膳食信息，首次和最后一次隨訪還需收集血糖（空腹及餐后2 h）、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等生化指標信息。

1.2.5 用藥方案 不改變強化管理前藥物的治療方案，直至通過3個月強化管理后，酌情減少藥量及服藥種類，并觀察病情，保證各項指標及病情穩定1個月以上。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制情況

強化管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較干預前顯著下降，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 干預前后血糖控制情況（，mmol/L）

表1 干預前后血糖控制情況（，mmol/L）

時間 空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅蛋白（%）干預前（n=100）干預后（n=100）t值P值7.391±2.4996.345±1.1984.281＜0.0111.645±4.9908.077±1.7347.231＜0.017.318±1.7526.373±1.0075.479＜0.01

2.2 血壓的控制情況

強化管理后患者收縮壓較干預前下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），但舒張壓下降不顯著。見表2。

2.3 其他危險因素控制情況

強化管理后患者體重指數、腰圍、TC、LDL、TG水平下降顯著，與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而HLD及尿酸水平無明顯變化，與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

2.4 藥費的節約情況

強化管理后糖尿病、高血壓及高血壓合并糖尿病患者每月藥費顯著減少，與干預前比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表 4。

表2 干預前后血壓控制情況（，mm Hg）

表2 干預前后血壓控制情況（，mm Hg）

時間 收縮壓 舒張壓干預前（n=100）干預后（n=100）t值P值127.866±16.364123.806±10.8042.541＜0.0589.358±8.50076.194±8.9231.223＜0.05

3 討論

通過強化管理，患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均明顯下降（P＜0.01）；收縮壓下降明顯（P＜0.05）；危險因素中體重指數、腰圍、TC、LDL-C及TG水平下降顯著（P＜0.05），尿酸及HLD-C水平無明顯改變，而這些改變明顯的指標，均可防止血管粥樣硬化及慢性病并發癥的發生。強化管理后，患者藥費下降顯著（P＜0.01），高血壓患者平均每月節約醫藥費51元，糖尿病患者平均每月節約醫藥費55元，高血壓合并糖尿病患者平均每月節約醫藥費64元；以高血壓為例，每例單純高血壓患者一年可減少藥費612元，我國現有1.6億高血壓患者，一年可節約藥費近1000億元人民幣。

據統計，我國慢性病造成的負擔非常嚴重。1993年，疾病經濟負擔占整個GDP的9.3%左右；到2005年，疾病的經濟負擔占GDP的12.9%，其中，8.1%左右是由慢性病造成的。1993～2003年，國內生產總值的平均增長速度為9.0%，而慢性病中最主要的心腦血管病費用增長速度高達17.3%。

醫生對患者一對一的指導是“知己健康管理”的一大特點[6]。3個月強化管理共8次復診均確保醫生對患者進行一對一指導，包括飲食、運動、心理等方面。經過多次診治，醫生與患者可建立良好的醫患關系，患者愿把自身的情況及時向醫生訴說，醫生也能夠有的放矢地對患者進行教育指導，在整個治療過程中保證患者心情舒暢、情緒穩定、心態平衡，是綜合治療效果優于普通治療的一個重要原因，達到已病、未病兼治。“知己健康管理”強調自我檢測、按時服藥和建立健康良好生活習慣的重要性和必要性，醫生講解時力求通俗易懂，用貼近百姓的語言，避免使用專業醫學術語。

通過“知己健康管理”，使社區衛生服務機構由原來的診療中心變成了健康管理中心，與大醫院由競爭關系變成為互補關系[7]。在管理干預過程中，強調醫患互動，充分調動參與者的自覺性和主動性，其中，融入了社區衛生服務六位一體工作任務中的防、治、保、康、教等5個方面，加強了醫患溝通，建立了親密的醫患關系，同時，明顯減少了醫藥費支出，患者得到了實惠與明確的療效，不斷強化“知、行、果”良性循環，可操作性強。因此，“知己健康管理”是社區慢性病預防和干預控制的有效方法，真正做到一、二、三級預防并舉，符合慢性病管理的發展方向，可成為居民健康守門人的有力武器。

表3 干預前后相關危險因素控制情況（）

表3 干預前后相關危險因素控制情況（）

時間 體重指數（kg/cm2） 腰圍（cm） TC（mmol/L） TG （mmol/L） HLD-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 尿酸（μmol/L）干預前（n=100）干預后（n=100）t值P值27.508±4.03426.470±4.01610.439＜0.0192.821±10.82289.433±10.1587.502＜0.015.106±1.3124.532±0.7933.972＜0.012.442±2.6291.736±0.7892.530＜0.051.348±0.3221.358±0.3120.230＞0.053.129±0.7212.715±0.6464.886＜0.01281.350±75.520283.378±79.0490.316＞0.05

表4 干預前后藥費開支情況（，元/月）

表4 干預前后藥費開支情況（，元/月）

時間 高血壓患者 糖尿病患者 高血壓合并糖尿病患者干預前（n=100）干預后（n=100）t值 P值161.143±65.751110.033±51.6093.793＜0.01169.046±80.298113.977±50.7414.679＜0.01259.96±97.870196.590±75.6674.609＜0.01

[1]雷正龍.首屆全國高血壓基層防治論壇內容摘登[J].中國全科醫學,2010,13(9):2779-2780.

[2]胡磊,馮珊珊,戴海琳.青年缺血性腦卒中病因及危險因素的研究進展[J].醫學綜述,2011,17(11):1677-1679.

[3]王漢亮.知己健康管理在北京社區慢病防治中的作用[A].第六屆中國健康產業論壇[C].北京:2009.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(實用本)[J].中華心血管病雜志,2004,32(12):1060-1064.

[5]中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:72-152.

[6]李志芬,孫素濤.知己健康管理對提高老年高血壓病患者依從性效果研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):815-817.

[7]何善嫻,李琳,楊鳳梅.社區糖尿病患者知己健康管理的效果研究[J].中國全科醫學,2010,13(11):3558