從寒瘀論治膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察*

林小武，劉振峰，張蓉蓉，陳詩園

廣西壯族自治區(qū)柳州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，廣西柳州 545006

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為中老年人常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)“骨痹”、“痛痹”等范疇。為了探討從寒瘀論治膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，2008年9月～2010年5月筆者對符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的100例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分別采用中藥熏洗、中藥熱敷加紅外光治療對照觀察，取得較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的100例KOA患者為2008年9月～2010年5月我院門診與住院患者，將其隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各50例。在治療組中，男9例，女41例；年齡50～81歲，平均（68.08±7.30）歲；病程最長 19年，最短 4個月，平均（4.42±3.62）年；治療前 VAS 疼痛評分為（6.82±0.66）分，Lequesne疼痛功能指數(shù)為（17.28±2.17）。在對照組中，男10例，女40例；年齡 52～80 歲，平均（67.34±5.63）歲；病程最長 13 年，最短6 個月，平均（3.90±3.21）年；治療前 VAS 疼痛評分為（6.54±0.61）分，Lequesne疼痛功能指數(shù)為（16.58±2.25）。兩組性別、年齡、病程和病情資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/ml；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥條者。

1.2.2 中醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中痹病的“寒濕阻絡(luò)證”（肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重或腫脹，局部畏寒、皮色不紅、觸之不熱、遇寒痛增、得熱痛減，舌胖，質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩）和“瘀血阻絡(luò)證”（肌肉、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，多呈刺痛感，部位固定不移、痛處拒按，局部腫脹可有硬結(jié)或瘀斑，或面色暗黧、肌膚干燥無光澤，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、脈沉細(xì)澀）者。每位患者均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1周內(nèi)服用其他藥物或使用其他方法治療者。②膝關(guān)節(jié)有腫瘤、開放性外傷、結(jié)核、化膿性炎癥；患發(fā)熱、嚴(yán)重心腦等臟器疾病及精神障礙者。③膝部皮膚感覺障礙或嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。④未完成療程而無法判斷療效者。

1.3 方法

1.3.1 治療組 方藥組成：當(dāng)歸15 g、桂枝 30 g、細(xì)辛 15 g、威靈仙 30 g、羌活 15 g、獨活 15 g、赤芍 15 g、乳香 15 g、沒藥15 g、蘇木 15 g、紅花 15 g。 1 劑/d，煎取藥液 1500～2000 ml放入自制的膝關(guān)節(jié)熏洗器中，先對患膝熏蒸30 min，待藥液溫度降至（或兌入涼藥液）45～48℃再對患膝淋洗10 min，1次/d。療程為3周。

1.3.2 對照組 用棉布袋包裹與治療組相同的中藥，蒸煮榨干并降至合適的溫度后敷裹患膝進(jìn)行熱敷30 min，藥袋溫度下降再加熱。熱敷完畢用遠(yuǎn)紅外理療器（KH型，北京康諾達(dá)爾生理技術(shù)研究所生產(chǎn)）照射10 min，1次/d。療程為3周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評分 采用視覺模擬評分法（10 cm VAS）評分，1～10分，治療前后由患者自已打分。

1.4.2 功能評分 參考Lequesne骨關(guān)節(jié)炎疼痛功能指數(shù)[3]制訂：①膝關(guān)節(jié)休息時疼痛或不適：無痛0分，輕度疼痛、不影響工作1分，較重、不影響睡眠2分，重、影響睡眠3分。②晨僵：無晨僵 0分，僵硬＜10 min為 1分，10～20 min為 2分，20～30 min為3分。③膝關(guān)節(jié)運動痛：上下樓輕度痛、屈伸無影響1分，上下樓明顯痛或下蹲疼痛2分，平路行走時疼痛3分。④壓痛：重壓時疼痛1分，中度壓力疼痛2分，輕壓即痛3分。⑤腫脹：無腫脹0分，稍腫、膝眼清楚1分，腫脹、膝眼不太清楚2分，膝眼不清、浮髕試驗（+）3分。⑥由坐位站起：無需手幫助0分，需手幫助1分。⑦行走能力：無限制0分；步行＞1 km但受限制1分，步行大約1 km或15 min 2分，步行 500～900 m 或 8～15 min為 3 分，步行 300～500 m為4分，步行100～300 m為5分，步行＜100 m為6分；⑧日常生活：無困難0分，有困難1分，不能2分。⑨上、下標(biāo)準(zhǔn)高度樓梯：能0分，有困難1分，不能2分。⑩下蹲或彎曲膝關(guān)節(jié)：能0分，有困難1分，不能2分。不平路行走能力：能0分，有困難1分；不能2分。總分30分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，Lequesne總積分減少[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%]≥90%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限制，總積分減少≥70%或＜90%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，總積分減少≥30%或＜70%；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，總積分減少＜30%。總有效=臨床控制+顯效+有效。

療程開始前和結(jié)束后1 d由我科經(jīng)過統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行功能評分并進(jìn)行療效判定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.10統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料用 χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療后VAS評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）。 見表 1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（，分）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P=0.039

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組50506.82±0.666.54±0.611.04±1.26*△2.26±1.69*

2.2 兩組治療前后Lequesne指數(shù)積分比較

兩組患者治療后Lequesne指數(shù)積分與治療前比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，兩組Lequesne指數(shù)積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.049）。見表2。

表2 兩組治療前后Lequesne指數(shù)積分比較（，分）

表2 兩組治療前后Lequesne指數(shù)積分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P=0.049

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組505017.28±2.1716.58±2.253.00±3.10*△5.76±4.21*

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床控制率及總有效率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.596，P=0.032；χ2=4.891，P=0.027）。 見表 3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎（OA）的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其主要臨床表現(xiàn)是疼痛、功能障礙。OA患者疼痛機(jī)制是多因素的，可能是由于骨的重塑部位增生所致，也可能是軟骨下微骨折、骨贅刺激關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、骨血供減少、骨內(nèi)壓增高以及滑膜炎癥所致[4]。目前還沒有辦法治愈OA，但可以通過積極治療緩解疼痛，改善功能，防止疾病進(jìn)展。

中醫(yī)認(rèn)為，該病以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，肝腎虧損，筋骨失榮，復(fù)因外傷、勞損、風(fēng)寒濕邪乘虛入侵而致寒凝濕蘊瘀痹關(guān)節(jié)筋脈，氣血痹阻，發(fā)為骨痹。據(jù)臨證觀察，KOA出現(xiàn)紅腫熱痛屬“熱痹”者極其少見，即使有也是合并急性滑膜炎或滑囊炎的緣故。幾乎所有KOA局部癥候都具有中醫(yī)辨證屬于“寒”和“瘀”的主要特征：關(guān)節(jié)疼痛，拘攣（晨僵）或屈伸不利，遇寒痛增、得熱則舒；痛有定處，痛處拒按等。按“急則治其標(biāo)”的原則，KOA的治療應(yīng)散寒行瘀為宜。最近國內(nèi)學(xué)者在一項血清炎性細(xì)胞因子IL-1、IL-6與KOA患者不同中醫(yī)證型相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，KOA患者血清IL-l和IL-6的水平明顯高于健康對照組，血清IL-1和IL-6水平在瘀血阻滯型中最高，陽虛寒凝型次之，腎虛髓空型最低[5]。此為臨床認(rèn)識KOA的中醫(yī)辨證規(guī)律以及從“寒”、“瘀”論治KOA提供了理論依據(jù)。本研究所選用方藥由當(dāng)歸四逆湯加減而成，其中桂枝、羌活、獨活、細(xì)辛、威靈仙諸藥溫經(jīng)散寒通絡(luò)；當(dāng)歸、赤芍、蘇木、紅花、沒藥、乳香等活血化瘀、止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，溫經(jīng)散寒類藥物可通過抑制炎癥灶前列腺素合成，從而使炎癥減輕、消除，而有抗炎鎮(zhèn)痛作用。其中，細(xì)辛抗炎機(jī)制除增強(qiáng)腎上腺素皮質(zhì)功能外，對炎癥過程的炎癥介質(zhì)釋放、結(jié)締組織增生等環(huán)節(jié)均有抑制作用；當(dāng)歸能降低毛細(xì)血管通透性、抑制PGE2合成，抑制某些炎癥物質(zhì)如5-HT釋放以及抑制血小板聚集、抗血栓形成[6]。動物實驗證明，活血化瘀藥能改善骨內(nèi)血液流變狀態(tài)及血流動力學(xué)，從而達(dá)到保護(hù)軟骨、防止骨性關(guān)節(jié)炎的作用[7]。熏洗、熱敷治療KOA，除藥物通過皮膚直接進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)揮其抑制滑膜炎癥、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓等藥理作用外，還有溫?zé)釋植康睦砘饔茫菇M織充血，代謝改善，氧化乳酸；通過神經(jīng)、體液機(jī)制使血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛引起的肌緊張和肌痙攣。

本研究結(jié)果表明，以溫?zé)嵝辽⒅窞橹鳎瑥摹昂薄ⅰ梆觥闭撝蜬OA，使得“寒遇熱則散”、“血得熱則行”，十分切合KOA的病理機(jī)制和中醫(yī)辨證施治法則，能顯著緩解病變關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

治療組療效更為明顯，可能是由于中藥熏蒸及燙洗可以通過藥與熱的協(xié)調(diào)作用，使藥物直達(dá)病所，可以有效地消除關(guān)節(jié)囊及滑膜炎癥，松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶彈性，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，直接改善疼痛[8]；并且其熱蒸汽和藥液對整個關(guān)節(jié)的溫?zé)嶂委煴葘φ战M更為充分，接觸面積更廣，能更好發(fā)揮藥療和熱療雙重作用，值得推廣運用。

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