舒血寧聯合小劑量阿司匹林對腦出血后血栓形成早期治療的臨床研究

李惠清，劉廣紅，高春陽

1.漯河醫(yī)學高等專科學校第三附屬醫(yī)院內一科，河南漯河 462002；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院外二科，黑龍江牡丹江 157011

血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成血栓形成的三大主要原因[1]，高血壓腦出血后（包括腦出血術后）并發(fā)血栓形成的患者是否能夠進行抗凝、抗血小板治療，減輕和防止血栓延續(xù)，臨床一直認為兩者治療原則互相矛盾，一般僅給予對癥和加強護理。過去認為高血壓肯定是阿司匹林應用的禁忌證[2]，然而，高血壓腦出血急性期患者出現下肢深靜脈血栓（DVT）的治療是否能夠使用抗凝、抗血小板治療，何時開始治療，臨床治療一直處于探索中。針對2006年8月～2010年10月我院50例腦出血患者出現的栓塞進行臨床試探性治療。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年8月～2010年10月我院CT證實有腦出血的50例住院患者作為觀察對象，所有患者均給予內科保守治療或實行腦出血術后＜10 d，彩超證實下肢靜脈血栓形成，無明顯臟器功能衰竭，血壓控制相對平穩(wěn)[≤150/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，血小板及凝血四項無出血傾向。下肢深靜脈血栓堵塞情況：完全性堵塞32根，其中，股靜脈（FV）21根，腘靜脈（PV）11根；不完全性堵塞18根，其中，股靜脈11根，腘靜脈7根，共計50根。下肢深靜脈血栓分布情況：左股靜脈22根，右股靜脈8根，左腘靜脈16根，右腘靜脈4根，共計50根。

依據血栓發(fā)生部位將患者隨機分為兩組，治療組25例，男 16 例，女 9 例；年齡 38～65 歲，平均（48.5±9.2）歲。 對照組25 例，男 14 例，女 11 例；年齡 39～64 歲，平均（47.6±9.4）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 血栓形成發(fā)生在腦出血急性期者，患者一旦確診下肢靜脈血栓形成，立即干預治療，包括下肢抬高，減少外周靜脈瘀血及止痛、對癥等一般治療。治療組在腦出血急性期（＜10 d）形成血栓的患者，血栓形成第4天，給予舒血寧10 ml加入5%葡萄糖250 ml靜點，每日1次，療程半個月；血栓形成1周后加用小劑量阿司匹林100 mg，每日1次；若血栓形成發(fā)生在腦出血后7 d以上的恢復期，則同時應用舒血寧及小劑量阿司匹林治療，劑量同上。對照組干預時間與血栓形成同時，單純下肢抬高，減輕靜脈瘀血，止痛，對癥治療。

1.2.2 儀器操作方法 超聲檢測采用TOSHIBA（SSA-340A）型彩色多普勒超聲儀探測深靜脈血栓。方法：檢查時先在腹股溝處沿股靜脈走行橫切，確定股靜脈后縱切向上追至髂靜脈，向下依次檢查股靜脈分叉處、股深、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈、腓靜脈及腓腸肌肌間靜脈。仰臥位采取不同部位分別通過深吸氣、瓦爾薩爾瓦動作、抬高肢體、探頭輕加壓、擠壓遠端肢體，判斷靜脈血流通暢情況及有無血栓，測量靜脈血管內徑。

1.3 觀察項目

每天檢查患者深靜脈血栓或肺栓塞的癥狀和體征，于血栓形成后半個月及1個月行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢測，評價血管通暢情況。具體臨床評價指標：①每天檢查患者有無皮下出血，注射部位有無血腫及其他消化道出血癥狀及體征，腦出血癥狀有無加重，發(fā)現有出血傾向立即退出觀察。②腫脹、疼痛等臨床癥狀緩解情況。有效：腫脹疼痛癥狀消失、明顯減輕及癥狀減輕；無效：癥狀無減輕或者加重。③深靜脈血栓治療前后患肢定點測周徑變化，與健側相比較，其差值作統計學處理。④健側與患側的股（腘）靜脈的血管內徑之差作統計學處理。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用 χ2檢驗和t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組與對照組共50例患者，由于對兩組發(fā)生DVT均及時發(fā)現和處理，沒有發(fā)生肺栓塞（PE）的情況。兩組患者治療中均無顱內再出血。

2.1 治療深靜脈血栓前后下肢患肢與健側定點測周徑之差比較 見表1。

表1 治療深靜脈血栓前后下肢患肢與健側定點測周徑之差比較（，cm）

表1 治療深靜脈血栓前后下肢患肢與健側定點測周徑之差比較（，cm）

注：與治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05

經統計學處理，治療組深靜脈血栓治療后患肢與健側定點測周徑之差與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組的下肢周徑變化在治療前后差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 治療深靜脈血栓前后患者下肢血管健側與患側內徑之差比較 見表2。

表2 治療深靜脈血栓前后患者下肢血管健側與患側內徑之差比較（，mm）

表2 治療深靜脈血栓前后患者下肢血管健側與患側內徑之差比較（，mm）

注：與治療前比較，*P＜0.01

組別 FV治療前0.15±0.030.16±0.04治療組（n=25）對照組（n=25）FV治療后0.04±0.01*0.12±0.06 PV治療前0.16±0.080.15±0.03 PV治療后0.01±0.01*0.12±0.28

由表2可看出，應用舒血寧聯合小劑量阿司匹林治療后患者下肢靜脈的內徑都有明顯的縮小，說明用藥后患者下肢深靜脈的回流得到了改善，靜脈內瘀血得到緩解。治療組治療前后患側股、腘靜脈內徑較健側增寬幅度明顯縮小，經t檢驗處理，治療組治療前后差異有高度統計學意義 （P＜0.01）。對照組的下肢深靜脈內瘀血也得到一定改善，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組患者治療結果比較半個月分別對血栓引起的臨床癥狀療效判斷。治療組有效25例，其中，癥狀消失20例，明顯減輕5例，癥狀減輕0例；無效0例。對照組有效20例，其中，癥狀消失0例，明顯減輕8例，癥狀減輕12例；無效5例，其中，加重轉外科3例。治療組有效率為100%，對照組有效率為80%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成血栓形成的三大主要原因，高血壓患者往往伴有血脂異常等血液高黏因素，特別在腦出血后臥床休息或者給予開顱術、血腫抽吸術等誘因，加之應用止血藥物、治療不當造成脫水等人為因素共同作用，常常會導致靜脈血栓形成甚至PE，危及生命。大量研究顯示，腦卒中后DVT與高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、長期臥床、肢體偏癱、肺部或尿路感染及脫水治療等因素密切相關，手術創(chuàng)傷更加大了DVT形成的風險。

過去認為，高血壓肯定是阿司匹林應用的禁忌證，已有研究表明，高血壓腦出血急性期，患者血液呈現高凝狀態(tài)，出血量及血管內皮損傷程度對下肢靜脈血栓形成有明顯影響[1]。然而高血壓腦出血患者，臨床醫(yī)生一直認為兩者治療互相矛盾，往往只給予對癥和加強護理。到底能不能用抗凝、抗血小板藥物治療，何時開始治療，一直處于探索中。本研究以舒血寧和阿司匹林藥理作用為依據進行聯合治療，發(fā)現有較確切的臨床療效。

舒血寧注射液中醫(yī)學認為其具有活血化瘀、通脈舒絡、減少微血栓形成、改善血流動力學等功用[3-6]。西醫(yī)研究表明，由于銀杏提取物可捕獲超氧離子，有利于內源性擴張因子（EDRF）發(fā)揮擴張血管的作用。EDRF還可通過增加環(huán)磷鳥苷酸的合成來擴張血管，從而起到改善組織的血液灌注，抑制血小板聚集，降低血液黏度，抗血栓形成等作用。臨床觀察證明，舒血寧注射液能促進急性腦出血患者的血腫吸收和神經功能缺損改善[4]。

血小板在血栓形成過程中起關鍵作用，血栓素A2（TXA2）是活化血小板的重要因素，阿司匹林是環(huán)氧化酶（COX）抑制劑，主要通過減少TXA2的合成發(fā)揮抗血小板作用[2]。作用機制：阿司匹林與酶活性中心不可逆結合，減少TXA2等物質的合成，從而抑制血小板聚集和抗血栓形成，防止血管痙攣，可阻止在狹窄部位凝血酶促發(fā)的血小板聚集作用，減少血栓延續(xù)。

本項目利用舒血寧和阿司匹林進行臨床觀察結果顯示：兩者合用為對比血栓恢復的情況進行臨床評價——腫脹疼痛消失或明顯減輕、彩超證實血流明顯改善。這表明，舒血寧聯合小劑量阿司匹林對腦出血后血栓形成的早期治療效果顯著，為臨床探索腦出血并發(fā)血栓形成的早期治療提供了相應依據。因例數相對較少，筆者在以后的工作中將繼續(xù)對這類患者作進一步觀察。

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