前路減壓植骨融合術在老年多節段脊髓型頸椎病中應用

張 健，胡優威，譚益云

湖南省湘潭市中心醫院脊柱外科，湖南湘潭 411200

多節段脊髓型頸椎病的臨床特點是脊髓受壓范圍廣泛，神經受損嚴重，其臨床診治相對復雜。2008年1月～2010年6月，我院采用頸前路經椎間隙減壓植骨融合內固定術[1]治療老年多節段脊髓型頸椎病76例，獲得了滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例患者中，男42例，女34例；年齡60～76歲，平均66歲；臨床主要表現為四肢麻木乏力、行走持物不穩、軀干束帶感、腱反射亢進、雙手Hoffman征陽性等進行性脊髓損害加重癥狀；術前均常規行頸椎正側位及頸椎MRI檢查明確診斷，其中 C3～6病變 30 例，C4～726 例，C3～720 例。

1.2 手術方法

患者仰臥，頸后部墊起，頭頸自然后伸，氣管內插管全麻。頸前右側橫切口或胸鎖乳突肌前內側斜切口，暴露術野。在擬減壓椎間隙相鄰的上下椎體置入椎體釘，采用Caspar撐開器撐開至椎體周圍軟組織有一定張力后，維持于正常椎間隙的高度，切除病變的椎間盤。以小號槍式咬骨鉗小心去除殘余椎間盤、骨贅及骨化的后縱韌帶，使脊髓和神經根徹底減壓。減壓后，在保持椎間盤上下骨性終板完整性的前提下，用小刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血。然后置入與椎間高度和形狀（弧形或楔形）一致的預填人工骨或自體減壓骨的經前路椎間融合器（Cage）（AO synthes公司生產）。Cage的大小緊貼上下終板，不宜過松或過緊。依次同法減壓需要手術的各病變節段，并置入型號合適的Cage。選擇長度合適的鈦板，適當預彎后用單皮質螺釘固定于椎體前方。C形臂X線機透視內固定準確無誤后，逐層縫合傷口。術后常規使用抗生素、激素、脫水劑和神經營養藥物3～5 d，24 h后頸托保護下坐起或下地活動，頸托保護6～8周。

1.3 療效評價

收集所有患者的術前頸椎正側位X線片，術后1周內及2、6、12個月復查頸椎正側位及伸屈側位X線片，觀察內固定位置和植骨融合情況。按日本矯形外科學會（JOA）評分法評價術前及末次隨訪時的神經功能。術前及末次隨訪時行頸部功能障礙指數（NDI）評定[2]，1年后進行Odom's臨床療效評定[3]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 12.0軟件包進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間90～120 min，平均110 min；術中出血60～150 ml，平均90 ml。術中未出現并發癥，無切口感染和死亡病例。1年后隨訪，JOA評分較術前明顯提高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；NDI較術前明顯降低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表 1。Odom's臨床療效評定：優 22 例，良44例，中10例，優良率為86.8%。1例患者的頸椎影像學表現見圖1。圖1為患者李某，男，68歲，四肢麻木乏力、行走持物不穩1年，診斷為多節段脊髓型頸椎病，其中，圖1a為C4～6椎間隙變窄，但頸椎生理曲度還存在；圖1b為C4～6椎間隙高度恢復，頸椎生理曲度良好；圖1c為椎間隙減壓徹底，脊髓形態恢復良好；圖1d為C4～6椎間隙的內固定位置良好，植骨融合，頸椎曲度維持良好。

表1 76 例患者手術前后 JOA、NDI比較（）

表1 76 例患者手術前后 JOA、NDI比較（）

注：與術前比較，*P＜0.01

術前1年后時間 例數7676 JOA評分（分）9.4±1.313.8±1.5*NDI（%）19.5±2.97.6±2.1*

圖1 多節段脊髓型頸椎病前路減壓植骨融合術的術前、術后影像學表現

3 討論

脊髓型頸椎病的病理學基礎是椎間盤退變，由于脊髓或血管受壓，導致患者出現相應的臨床癥狀。影像學上常表現為3個或3個以上的頸椎椎體后緣骨質增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等多種病理性改變[4]。手術治療的目的在于徹底解除病變節段對脊髓的壓迫，防止病情進一步惡化，并重建頸椎序列的穩定性，從而最大限度地改善臨床癥狀。

頸前路手術減壓可以直接解除來自脊髓前方的壓迫，是目前治療脊髓型頸椎病的有效方法[5-6]。其方法主要包括椎體次全切除減壓和椎間盤切除減壓兩種術式。椎間盤切除減壓植骨融合內固定術能有效去除由椎間盤或骨贅所造成的神經壓迫，術中采用自體髂骨移植，并用刮匙刮除終板軟骨至骨面輕微滲血，使植入骨得到血竇提供的豐富血運，從而促進骨愈合的進程。而Cage的應用不但能夠提供承載負荷的支撐，防止出現塌陷，還能夠獲得矢狀位平衡的改善、恢復生理的椎間高度，并且能夠避免供骨區并發癥。此外，使用頸前路釘板系統提供了骨和軟組織切除術后的脊柱即刻穩定性，保持壓力維持植骨塊于良好位置，允許患者早期活動，促進了植骨愈合，縮短了植骨融合時間[7]。

前路手術位于氣管、食管后方，減壓區域毗鄰脊髓和神經根，因此存在損傷神經、氣管、食管的風險。在低位暴露手術視野時，尤其需保護喉返神經及主動脈弓。手術切口入路時應注意勿損傷甲狀腺、頸部大血管、氣管及食管，盡可能鈍性分離；只用小號槍式咬骨鉗和小刮匙小心處理椎體后緣韌帶和骨贅，防止損傷硬膜。不能過分講究徹底清除壓迫導致脊髓醫源性損傷；骨窗前寬后窄，置入Cage時不宜過深以防壓迫硬膜損傷脊髓；螺釘長度適當，鈦板需適當預彎以符合頸椎曲度。

綜上所述，頸前路經椎間隙減壓植骨融合內固定術是治療老年多節段脊髓型頸椎病較好的手術方式，可獲得較滿意的臨床效果。

[1]游浩,劉洋,陳方舟,等.多節段脊髓型頸椎病的前路手術治療[J].臨床骨科雜志,2009,12(4):396-398.

[2]蘇慶軍,海涌,王慶一,等.前路減壓植骨融合治療脊髓型頸椎病[J].實用骨科雜志,2010,16(1):1-4.

[3]林秋水,王新偉,袁文,等.前路經椎間隙減壓植骨融合術治療老年多節段脊髓型頸椎病的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(7):562-566.

[4]Seifert V,Stoke D.Much segmental cervical spindles treatment by spondylectomy,microsucal decompression,and osteosynthesis[J].Neurosurg,2010,29:498-503.

[5]陳鳴,陳金傳,李欽亮,等.頸髓鉗夾型頸椎病Ⅰ期前后聯合入路手術治療的近期療效分析[J].中國當代醫藥,2009,16(20):42-43.

[6]Brodke DS,Klimo P Jr,Bachus KN,et al.Anterior cervical fixation:analysis of load-sharing and stability with use of static and dynamic plates[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(7):1566-1573.

[7]Caspar W,Geisler FH,Pitzen T,et al.Anterior cervical plate stabilization in one-and two-level degenerative disease:overtreatment or benefit[J].J Spinal Disord,2008,11(1):1-11.