眼底新生血管與中醫辨證的相關性研究

孫化萍 王育良 陸綿綿 魏 偉章淑華 王友法

由于現代醫學的不斷發展，中西醫眼科的互相滲透，作為中醫眼科眼底病核心和精髓的辨證論治得到了極大的的發展。眼底病種類繁多，有各種類型和臨床表現，而個別病損常常相似，如出血、水腫、滲出、微血管瘤和新生血管等改變可見于多種眼病，這說明不同的病理過程可產生相似的病理損害，其中以新生血管最為常見，且對視力的危害較大。以往文獻中針對眼底出血的辨證方法頗多，針對眼底新生血管辨證的內容則較為罕見，因此本研究于2005年8月至2008年10月在總結臨床實踐的基礎上，利用檢眼鏡、熒光素眼底血管造影檢查（fundus fluorescence angiography，FFA）和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT） 提供的結果，與全身宏觀辨證相結合，對眼底新生血管與中醫辨證的相關性進行了研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例收集

1.1.1 證候信息來源：2005年8月至2008年10月江蘇省中醫院眼科接受FFA檢查，確診為中心性滲出性視網膜脈絡膜病變（central exudative chorioretinopathy，CEC）、近視性黃斑變性（myopic degeneration of macula，MDM）、濕性年齡相關性黃斑變性（age related macular degeneration，AMD）、伴有視網膜新生血管的視網膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction，RVO）、糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）（5期）且配合檢查和問卷調查的患者。

1.1.2 證候信息收集方法：根據已確定指標設計臨床病例觀察表，對經FFA檢查確診的患者由中醫師按病例觀察表設計要求，逐項認真填寫，包括主訴、現病史、既往史、全身自覺癥狀、舌脈、眼科專科檢查情況等。

1.2 相關標準

1.2.1 西醫疾病臨床診斷標準：參照《眼科全書》、《Storz眼科手冊》、《臨床眼底病學》及7年制規劃教材《眼科學》等制定 CEC、MDM、AMD、RVO、DR（5期）診斷標準（略）。

1.2.2 新生血管診斷標準：參照《眼科全書》、7年制規劃教材《眼科學》等文獻資料等制定以下診斷標準：（1）眼底檢查：視網膜上可見到大小、形態及走形均無一定規律的條狀、帶狀或叢狀血管或黃斑區出現周圍伴有出血、滲出的灰白色或灰黃色膜狀隆起病灶。（2）FFA檢查：視網膜下新生血管：動脈前期或動脈早期即顯現輻射狀、花邊狀、絨球狀或顆粒狀高熒光，隨著脈絡膜背景熒光增強，迅速出現熒光素滲漏，并隨時間增強而擴大，晚期呈團塊狀高熒光。病灶周圍可有環形或弧形遮蔽熒光。視網膜新生血管：視網膜靜脈側的新生血管在靜脈未充盈前不顯影，靜脈一充盈，迅即出現熒光素滲漏，形成強熒光斑。（3）OCT檢查：視網膜下新生血管：黃斑區視網膜色素上皮下或神經上皮下間隙的邊界清楚的類圓形、梭形或不規則形邊界清晰的強反射團。

1.2.3 眼底新生血管分級判定標準：根據面積和數量對眼底新生血管進行分級判定（表1）。

1.2.4 中醫證候標準：參照中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證侯部分（GB/T16751.2—1997）制定中醫癥狀量化評分表（略）。

表1 眼底新生血管分級判定表

1.2.5 納入標準：符合病例診斷標準；年齡在18歲至80歲；愿意配合調查和檢查。

1.2.6 排除標準：精神病患者；有嚴重藥物過敏史或過敏體質者；合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾?。缓喜⒂星喙庋邸⒚黠@影響眼底檢查的白內障、葡萄膜炎、視網膜脫離、視神經疾病等其它眼病者。

1.3 研究病例觀測和采集指標

1.3.1 一般情況：性別、年齡。

1.3.2 眼科檢查：視力、眼前節裂隙燈顯微鏡檢查、直接眼底鏡檢查、FFA和OCT檢查。其中FFA檢查所用儀器為德國HRA海德堡共焦激光造影系統，OCT采用德國Zeiss-Humphrey OCT成像儀進行檢查。

1.3.3 全身癥狀及舌脈：具體內容略。

1.4 研究質量控制

1.4.1 提高觀測一致性措施：由固定的有較高專業知識和技能的副主任中醫師參加臨床資料收集，病例診斷和有關評價至少由兩名副主任醫師共同作出。

1.4.2 保證患者依從性的措施：做好患者的思想工作，使其理解課題的意義，保證對患者的隱私予以保密，從而征得患者同意并配合調查。

1.5 統計學方法

描述性統計分析、定性指標以頻數表、百分率或構成比描述；等級資料采用SPSS軟件Ridit分析方法進行統計。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 性別與年齡：共收集病例132名，其中男性61人，占46.21%，女性71人，占53.79%。近視性黃斑病變患者女性明顯多于男性，其它病種患者性別差異不大。中心性滲出性視網膜脈絡膜病變和近視性黃斑變性的發病年齡較低，而濕性年齡相關性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞和糖尿病性視網膜病變的發病年齡較高（表2）。

2.1.2 視力：伴黃斑區視網膜下新生血管的CEC、MDM和濕性AMD患者的視力均未超過0.6，而RVO和DR患者中視力不低于0.6的分別有4例和3例，盡管數量較少，但仍可以說明新生血管的位置對視力有一定的影響（表3）。

表2 眼底新生血管患者一般資料

表3 眼底新生血管患者視力情況（病例數）

2.2 眼底新生血管的中醫證候特征

2.2.1 中醫癥狀頻率位序：除視物模糊外的癥狀外，對眼底有新生血管的患者的其他癥狀按照出現的頻率進行排序分析，結果頻率超過20%的癥狀依次是：神疲乏力（56.06%）、失眠（37.88%）、健忘（32.58%）、腰膝酸軟（32.58%）、頭暈（27.27%）、大便稀溏（25%）、耳鳴（23.48%）、易感冒（21.97%）。其中神疲乏力、頭暈、易感冒、脘腹脹滿、大便稀溏等均為脾氣虛證的表現，而失眠、健忘、耳鳴、耳鳴等是心血虛、腎陰虛的表現，其余癥狀的出現頻率較低。

2.2.2 中醫五臟病位分析：根據1989年上?？茖W技術出版社出版，鄧鐵濤主編的《中醫診斷學》臟腑的癥狀標準，入選患者的中醫病位進行排序分析，其順序依次為脾、心、腎、肝，而涉及到肺臟功能失調的很少，可能與肺主皮毛，主表，而本研究中的疾病均為眼底病變，屬里，且病程較長，多屬于慢性、復發性疾病有關。

2.2.3 中醫證候位序分析：根據1989年上海科學技術出版社出版，鄧鐵濤主編的《中醫診斷學》的辨證標準，將入選患者分為心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛、肝陰虛、肝血虛、肝火熾盛、肺氣虛、肺陰虛、燥熱犯肺、脾氣虛、脾陽虛、脾不統血、胃氣虛、胃陽虛、胃陰虛、腎氣不固、腎陰虛、腎陰虛、血瘀證等不同證侯。結果脾氣虛75例，占59.84%，心血虛53例，占40.15%，腎陰虛47例，占35.60%，腎陽虛34例，占25.75%，血瘀證5例，占3.79%，舌脈瘀證12例，占9.09%，無證可辨6例，占4.55%，濕熱內蘊者4例，占3.03%（表4）。說明新生血管的證型以脾氣虛為多，其次是心血虛，再次是腎陰虛，另外還有腎陽虛證和氣滯血瘀證等，無證可辨者只有6例。

表4 眼底新生血管患者的證型與病種（病例數）

2.2.4 新生血管級別與中醫證型的關系：根據眼底新生血管總面積對新生血管進行分級，并與中醫證型相聯系（表5），發現不同等級的新生血管可見于各個證型，其中脾氣虛和腎陽虛證患者的新生血管以Ⅲ級最多，Ⅱ級次之，Ⅰ級最少，即隨著新生血管量的增加，脾氣虛和腎陽虛證患者人數呈上升的趨勢。而心血虛和腎陰虛證患者則相反，新生血管以Ⅰ級最多，Ⅱ級次之，Ⅲ級最少，其趨勢基本呈下降趨勢。

表5 眼底新生血管患者中醫證型與新生血管級別（病例數）

若進一步將表5中脾氣虛證與腎陽虛證進行合并，將心血虛證與腎陰虛證進行合并，可得到表6。通過表6可以更清晰地看出：證屬氣虛、陽虛的患者中Ⅲ級新生血管所占的比例明顯要高于血虛、陰虛患者，經Ridit分析后發現，其差異有統計學意義（兩組的95%置信區間無交迭）。這說明氣虛、陽虛證引起的新生血管面積更大，病情也更嚴重。

2.2.5 新生血管病位與證型的關系：RVO和DR的新生血管為視網膜新生血管，CEC、MDM和濕性AMD的新生血管為視網膜下新生血管，若將其分別歸類后得到表7。由表7可以看出：在有視網膜新生血管的患者中，主要集中在脾氣虛、心血虛、腎陰虛、腎陽虛等這4個證型。在視網膜下新生血管的患者中，證型則主要集中為脾氣虛、腎陰虛和心血虛3型，其中尤以前兩者為多，而腎陽虛的證型則相對較少。

表6 氣血陰陽辨證與新生血管級別（病例數）

表7 證型與新生血管病位（病例數，%）

2.2.6 虛、實證候辨證：參考1989年上?？茖W技術出版社出版，鄧鐵濤主編的《中醫診斷學》虛、實證辨證標準，將患者分為虛/虛實夾雜證和實證，眼底有新生血管患者中虛/虛實夾雜證122例，實證4例，有6例全身無證可辯，虛/虛實夾雜證占92.42%，實證占3.03%。

3 討論

眼的新生血管可發生在角膜、虹膜、視盤、視網膜和脈絡膜，尤以視網膜和脈絡膜新生血管最常見，且對視力的危害最大。許多視網膜血管病可影響視網膜血液循環，導致視網膜缺血而產生新生血管，常見的有視網膜靜脈阻塞和增殖性糖尿病性視網膜病變等。各種原因引起的視網膜色素上皮受損或Bruch膜破裂，破壞了相關生長因子和抑制因子的平衡，導致視網膜下產生新生血管，如年齡相關性黃斑變性，中心性滲出性視網膜脈絡膜病變和高度近視。

在本研究中，眼底有新生血管的患者中出現頻率超過20%的癥狀依次是：神疲乏力、失眠、健忘、腰膝酸軟、頭暈、大便稀溏、耳鳴、易感冒。有59.84%的患者有脾氣虛的表現，40.15%患者有心陰（血）虛的表現，還有35.60%的患者表現為腎陰虛。這說明新生血管與脾氣虛、心陰（血）虛和腎陰虛關系極為密切?！峨y經·八難》云：“氣者，人之根本也?！睔鈱儆陉?，血屬于陰?！峨y經·二十二難》說：“氣主煦之，血主濡之”，簡要概括了氣和血在功能上的差別?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣能生血，氣旺則化生血的功能亦強，氣虛則化生血的功能亦弱，甚至導致血虛。另外，氣尚能行血。血屬陰而主靜，血不能自行，有賴于氣的推動；氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛則推動無力，引起眼底局部血虛、血瘀，細小血絡叢生，變生新生血管。臨床上新生血管出血時往往量大，與中醫氣不攝血證型引起的出血表現相類似，這也從一個方面說明新生血管多為氣虛。

《素問·五臟生成篇》說：“諸脈者，皆屬于心?！泵}，即血脈，為血之府?！端貑枴ゐ粽摗氛f“心主身之血脈”，《素問·陰陽應象大論》也說：“心者，其充在血脈”。眼內新生血管雖為異常增生的血脈，但也應歸心所主。中醫眼科名家陳達夫的“內眼組織與臟腑經絡相屬”學說就指出脈絡膜和眼底血管屬心。血液的正常運行，除了以氣的推動外，血液充盈和脈道通利是最基本的前提條件。如果氣虛、血虛勢必形成血脈空虛或血流不暢，甚者發生血瘀，從而導致新生血管的產生。另外，心主血，腎藏精，精血同源，對機體各個臟腑組織器官起著濡養、滋潤作用的精氣即為腎陰，腎陰虛一方面可引起血虛致瘀，一方面陰虛不能制火，虛火上炎，灼傷脈絡，變生新生血管。現代醫學認為，新生血管是由于組織缺氧引起，黃斑區因無血管，因而是視網膜代謝最薄弱的部分，也是新生血管易于發生的部位〔1〕。而缺血、缺氧在中醫理論中與虛證關系極為密切，這也說明了氣虛、血虛和陰虛等虛證在新生血管發生中的作用。另外，從研究結果上看，由氣虛和陽虛證所造成的新生血管要明顯嚴重于由血虛和陰虛所造成的，說明人之陽氣不足對病情的發展危害更大。

在本研究中，我們通過對眼底有新生血管的患者進行辨證，發現全身表現為氣滯血瘀證的只有4.69%，舌脈表現為瘀證的也只有9.09%，而虛證則占到了92.19%，與以往諸多種文獻資料所報道的多為瘀、痰或痰瘀互結的情況不同〔2-3〕。結合現代醫學對新生血管形成及特點的認識，我們認為盡管新生血管屬于血絡有形之物，屬瘀，屬實，但此“實”乃因氣虛、血虛、陰虛所致，尤其是氣虛之氣不攝血證、氣不行血證多見。陳可冀將血瘀證分為急性血瘀證、慢性血瘀證和前血瘀證三種，其中前血瘀證也稱潛在血瘀證，是指臨床癥狀尚未出現血瘀證的表現，但從生物流變學角度分析又有血液流變學異常表現〔4〕。雖然本研究未對患者進行血液流變學檢查，但目前普遍認為視網膜靜脈阻塞的發病原因中即包括有血液流變學異常這一因素，以往也有不少文獻資料提示糖尿病性視網膜病變患者血液流變學表現異常。結合我們長期臨床觀察和本次研究結果，發現此類疾病眼底局部常見血管閉塞、迂曲、血管顏色改變或者回流障礙等，但是病人全身辨證并無血瘀證的臨床表現，根據中醫學“久病入絡”的傳統理論，我們推測在本研究中所觀察的患者處于潛在血瘀證期，因而尚未出現血瘀證的臨床癥狀體征和舌象脈象，故而可為此類疾病的早期診斷、早期治療提供科學的依據。

雖然以往文獻資料中罕見關于眼底有新生血管者用活血化瘀藥一定能引起大出血的報道，但有不少專家、學者如王明芳等〔5〕等都提出對于有新生血管的增殖性玻璃體視網膜病變，慎用桃仁、紅花、蘇木等活血化瘀之品，三棱、莪術、水蛭等破血峻攻之品更是禁用，以防造成再次出血。余楊桂〔6〕也認為DR的發生以肝腎陰虛或脾氣虛弱為本，血瘀為標。對濕性的AMD的新生血管，無論是從年齡還是從慢性退行性病變的病理改變來考慮，都應辨證為虛證。脈絡膜新生血管形成及滲出、出血等有形之物雖屬痰、濕、瘀、熱等“實邪”，但本質上是由氣虛、血虛、陰虛等虛證所致，從全身的角度看，虛證的情況并沒有改變。陸綿綿〔7〕最近也提出在治療濕性AMD時如全身證候中有明顯的脾虛，當以健脾為主來調治，如無明顯全身證候者，一般應以滋養肝腎、平補氣血為主，并提出切不可多用、過用活血祛瘀藥，以免造成反復大量出血。從各位醫家在新生血管用藥時慎用或禁用活血化瘀藥這一方面講，也從一定程度上支持了新生血管的虛證發病理論。

綜上所述，我們認為眼底新生血管患者的中醫證型具有一定的規律性，其特點為脾氣虛居多，心血虛次之，腎陰虛再次。眼底新生血管從局部辨證來講是瘀血，屬于有形之“實”，但其本在于氣虛、血虛和陰虛，屬本虛標實或虛實夾雜，因此在治療時要考慮從虛論治。

[1]張小平，郭蓮珍，楊德麗.中心性滲出性脈絡膜視網膜病變的眼底熒光血管造影[J].實用眼科雜志，1990，8（5）：287.

[2]曾慶華.中央眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：201-204.

[3]王明芳，謝學軍.中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：740-745.

[4]陳可翼，馬曉昌.關于傳統血瘀證的現代分類[J].中國中西醫結合雜志，2000，20（7）： 487.

[5]王明芳.王明芳教授分期論治眼底出血癥的經驗[J].成都中醫藥大學學報，1999，22（1）：1-2.

[6]劉求紅.余楊桂教授治療糖尿病性視網膜病變的思路與經驗[J].黑龍江中醫藥，2004，（2）：26-27.

[7]陸綿綿.老年黃斑變性的病理及辨治[J].江蘇中醫藥，2007，39（4）：2-3.