超聲乳化白內障吸除術治療合并白內障的閉角型青光眼

王 潔

晶狀體因素在閉角型青光眼的發病中起到重要的作用，解除晶狀體因素的影響可從發病機制上有效地阻止閉角型青光眼的發生〔1-2〕。隨著白內障超聲乳化吸除術的普及和完善，使用該方法治療合并白內障的閉角型青光眼效果不斷提高。本文報告了合并白內障的閉角型青光眼患者35例（37只眼）——包括急性閉角型青光眼臨床前期、緩解期、慢性期及慢性閉角型青光眼，經鞏膜隧道切口的超聲乳化白內障吸除聯合后房型人工晶狀體植入術治療，取得了較好效果，詳細情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年12月～2009年12月期間在本院住院的閉角型青光眼35例（37只眼），其中男15例，女20例，平均年齡61.2歲；右眼17例，左眼20例；2例為雙眼，其余為單眼。原發性急性閉角型青光眼臨床前期11只眼，間歇期10只眼，慢性期8只眼，急性發作期4只眼；原發性慢性閉角型青光眼4只眼。37只眼均有不同程度的晶狀體混濁，根據LOSCⅡ晶狀體硬度分級，白內障核硬度為NⅡ～NⅢ級。經全身及局部降眼壓藥物治療后，視力：數指/20cm～0.5；眼壓：9.5～27 mmHg。 術前前房軸深 2～2.5 CT，前房角形態：均為虹膜膨隆型，按Seheie分級，窄Ⅱ～窄Ⅲ7只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ14只眼，窄Ⅳ16只眼，房角關閉粘連范圍90°～270°。術前詳細了解病情，認真檢查視力、矯正視力、角膜情況，晶狀體混濁程度、眼底情況，眼壓、房角鏡，眼A/B超，正確估計預后，在征得患者同意后，予以單純施行白內障超聲乳化+人工晶體植入手術，術后觀察患者眼壓、視力、前房深度、前房角及主要并發癥等6個月以上。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理：術前予1%毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，2%美開朗滴眼液、布林佐胺滴眼液眼液及20%甘露醇靜脈滴注等對癥治療，癥狀改善并穩定1～2 d后進行手術。手術前30 min所有患者快速靜滴20%甘露醇注射液250 ml，同時予以復方托品酰胺滴眼液散瞳1～2次，如果瞳孔已大者則不散瞳。

1.2.2 手術方法：術眼采用0.4%奧布卡因眼液表面麻醉，方式為鞏膜隧道切口白內障超聲乳化+人工晶體植入術（phacoemulsification with intraocular lens implantation，Phaco+IOL）：鼻上或顳上隧道式鞏膜切口，寬度為3.2 mm，前房內注入適量黏彈劑后以前房穿刺刀于透明角膜緣2點位做輔助切口，對于虹膜粘連，瞳孔散大不理想者，分離虹膜后粘連；以5號針頭做成截囊針，連續環形撕囊，水核分離后超聲乳化吸出晶狀體核；以自動灌注/抽吸系統清除殘余晶狀體皮質；前房及晶狀體囊袋內注入黏彈劑，囊袋內植入5.5 mm直徑的后房型人工晶狀體（需擴大切口）或植入折疊式人工晶狀體；以自動灌注/抽吸系統吸出黏彈劑，檢查切口密閉良好，結束手術。如切口密閉程度差，則以10-0尼龍線縫合切口1針。術后球結膜下注射地塞米松2 mg，復方妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包蓋。術中未發現后囊破裂、懸韌帶斷裂、玻璃體脫出等情況。

1.2.3 術后處理：次日開放點眼，復方妥布霉素地塞米松滴眼液4～6次/d，嚴重者1次/1 h，復方托品酰胺滴眼液活動散瞳，睡前涂復方妥布霉素地塞米松眼膏。術后前房炎性滲出者予球結膜下注射地塞米松2 mg，全身給予地塞米松10 mg靜脈滴注3 d，術后3～5 d出院。

1.3 觀察指標

（1）視力（國際標準視力表）：記錄術前、術后第7 d、術后3個月最佳矯正視力。（2）眼壓（非接觸式眼壓計）：記錄術前、術后第1 d、術后第7 d及術后6個月時眼壓。（3）前房深度及前房角：裂隙燈顯微鏡估測中央前房深度；使用Goldmann房角鏡，Seheie分級記錄房角情況。

1.4 統計學處理

使用STAT 10.0統計軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

術前：數指/20cm～0.4者32只眼，0.5者5只眼。術后第 7 d：0.05～0.1 者 6 只眼，0.12～0.25 者 9 只眼，0.3～0.4者14只眼，0.5～0.8者8只眼。 術后3個月：0.05～0.1者3只眼（視盤顏色蒼白，伴有嚴重的青光眼視神經損害），0.12～0.25 者 6 只眼，0.3～0.4者11只眼，0.5～0.8者17只眼。比較術前、術后3個月時視力，差異有統計學意義（P＜0.01）（表 1）。

表1 伴白內障的閉角型青光眼行Phaco+IOL手術前后視力比較（眼數）

2.2 眼壓

術前（經全身及局部降眼壓藥物治療后）：9.5～27 mmHg，平均（18.11±7.81） mmHg；術后第 1 d：7.1～17.1 mmHg，平均（9.36±2.21）mmHg；術后 7 d：8.5～19.1 mmHg，平均（10.43±1.68） mmHg；術后 6 個月：8.2～18.3 mmHg，平均（10.67±4.15）mmHg。比較術前、術后 6 個月眼壓，差異有統計學意義（t′=5.1，P＜0.05）。

2.3 前房深度和前房角

術前前房軸深2～2.5 CT，房角窄Ⅳ16只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ14只眼，窄Ⅱ～窄Ⅲ7只眼，房角關閉粘連范圍 90°～270°；術后前房軸深 3～4 CT，術后 3 個月時，房角關閉粘連范圍小于90°15只眼，90°～180°16 只眼；180°～270°6 只眼；前房角均有增寬，虹膜根部較前平坦，動態下觀察由術前的小梁網部分可見至術后的睫狀體帶可見，或睫狀體帶可見范圍增寬，存留的房角關閉及周邊虹膜前粘連范圍明顯減小，部分患者房角重新開放。術后6個月檢查房角，結果窄Ⅲ～窄Ⅳ6只眼，其余31只眼均為窄Ⅱ～寬角。

2.4 術后并發癥

主要并發癥是一過性眼壓升高、角膜水腫、前房炎性滲出物，其中一過性眼壓升高患者5例，角膜水腫患者2例，術后瞳孔區人工晶體表面出現纖維素性滲出膜患者1例。經全身、局部消炎及對癥治療后好轉或消失。后期有部分患者出現虹膜萎縮，主要與發作性高眼壓有關。

3 討論

閉角青光眼的房角鏡檢查可見到房角狹窄或關閉。虹膜與小梁網相貼，造成房水外流受阻，從而眼壓升高。這種表現既可以由瞳孔阻滯而來，也可由晶狀體位置靠前或較厚，占據空間所引起。在這些因素中，晶狀體是重要因素之一。隨著白內障的發展，晶狀體腫脹，前后徑增加，虹膜與晶狀體接觸面增寬，引起瞳孔阻滯，當后房壓力不能克服時，晶狀體虹膜隔前移，進一步導致前房變淺，房角關閉〔1〕，引起眼壓升高。而我國具有瞳孔阻滯特征的閉角型青光眼患者占青光眼總數的 92.9%〔3〕。

通常對于合并白內障的閉角型青光眼可以有3條處理途徑：（1）先行濾過手術，再做白內障摘除+人工晶體植入術。行濾過性手術治療，建立眼外引流，雖然能從根本上控制眼壓，但術后淺前房、低眼壓、結膜創口滲漏、脈絡膜脫離和惡性青光眼等并發癥嚴重影響了術后整體治療效果，且遠期濾過泡纖維瘢痕形成、薄壁濾過泡等因素導致的眼壓控制不理想也不容忽視。青光眼病人的白內障在濾過術控制眼壓3～6個月后再行白內障手術，其顯著缺點是需要兩次手術，而濾過手術后再行白內障摘除術也容易損傷已形成的濾泡。（2）青光眼白內障聯合手術。聯合手術可避免兩次手術，減少患者住院時間，但增加了前房出血、脈絡膜脫離、人工晶體表面增殖膜、黃斑囊樣水腫、驅逐性出血等并發癥出現的幾率。（3）單純白內障手術。即單純行白內障超聲乳化吸出及后房型人工晶狀體植入，可以使合并白內障閉角型青光眼患者的術后視力改善，眼壓降低。

本組患者37只眼術后視力效果滿意，提示對于合并有白內障的原發性閉角型青光眼的患者，房角關閉粘連的范圍超過1/2周甚至達到3/4周以上，單純白內障超聲乳化吸除術，同樣可達到提高視力，加深前房，解除瞳孔阻滯，開放房角，恢復正常房水流出降低眼壓的臨床效果。

分析其有關的可能因素有：（1）摘除膨脹期的晶狀體和不足1.0 mm厚度的人工晶狀體植入，使得由膨脹晶狀體與虹膜接觸引起的瞳孔阻滯得以緩解，使周邊前房增寬或重新開放，周邊虹膜前粘連得以改善，房水通道打開。而應用晶狀體超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術治療原發性閉角型青光眼的可行性研究發現，閉角型青光眼晶狀體的平均厚度較正常眼多0.6 mm〔4〕，由于晶狀體與閉角型青光眼發病有關，因而解除晶狀體因素就能在發病機制上有效阻止閉角型青光眼發生〔5-6〕。（2）可能因為超聲乳化白內障吸除術為閉合式手術，在手術過程中，術中灌注液在前房的壓力引起房角再度開放或粘連減少〔7〕。（3）術中的超聲波震蕩，使血—房水屏障改變，增加術后小梁網通透性，更利于房水排出，并在一定程度上抑制了房水分泌〔8〕。（4）手術促使房水中一些炎性介質如前列腺素〔9〕、白細胞介素等釋放〔10〕，促進了小梁網細胞外基質降解，從而增加房水流出易度。（5）超聲波束引起的睫狀體分泌功能下降等〔2〕也可能是其機制之一。

超聲乳化晶狀體吸除術治療閉角型青光眼，既可提高視力，又可降低眼壓，操作相對簡便，手術安全且并發癥少，它為閉角型青光眼患者提供了另一種安全、有效，簡便、經濟的治療方法。本組病例中，術后存留的粘連范圍和程度與術前房角關閉粘連的范圍無明顯關聯，提示術前依據眼壓和房角檢查較難預計術后房角開放的程度，或者說難于估計術前已存在的較牢固的虹膜周邊前粘連的術后情況及對眼壓的影響，尤其是房角窄Ⅲ～Ⅳ近于關閉的狀態，難以確定是粘連還是虹膜根部與小梁表面及角

膜后表面暫時性相貼，這就為手術后房角是否能開放及眼壓能否有效控制留下不確定性，因而需要臨床上進一步的觀察研究。

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