基于“病證結合”探討高度近視黃斑出血的病因病機

張 紅 莊曾淵

高度近視黃斑出血是高度近視（high myopia）的眼底損害之一，多見于屈光度高于-8.00 D的患眼，因多累及黃斑中心，可嚴重影響視力〔1〕，為眼科難治性疾病。

高度近視黃斑出血屬于內眼疾患，古代文獻沒有明確記載，現代中醫眼科也無特定診斷，根據患者的主訴可歸于 “暴盲”“視直如曲”“視瞻有色”等范疇；歷代醫家對近視的病因病機都有闡述。一般都認為是陽不足而陰有余，光華不能發越于遠所致。但《證治準繩·七竅門》和《審視瑤函》中均指出能近怯遠“非謂稟受生成近視之病”。所以中醫文獻中的“近視”“能近怯遠”是常見的單純性近視而非病理性近視，即通常所指的高度近視。因此，對于高度近視黃斑出血的病因病機仍需在中醫理論指導下，結合臨床癥狀進行分析。本文擬通過“病證結合”的方法，將病、證兩個概念不同的診療體系結合起來，對高度近視黃斑出血的病因病機進行探討，以提高辨證論治的準確性。

1 現代醫家對高度近視黃斑出血的認識

現代醫家根據中醫基本理論及眼科辨證特點，對高度近視黃斑出血的辨證論治有如下認識。

1.1 從病位來看，責于肝、腎、脾

黃叔仁〔2〕根據中醫眼科五輪學說，瞳孔之后各組織均屬水輪，水輪屬腎，且肝開竅于目，故認為本病為肝腎陰虛，精血不能上濡于目所致。觀察九子還睛煎治療高度近視眼的療效，有效率為78.2%。其中21例（31只眼）初診時有黃斑出血，治療3個月內完全吸收，隨訪期間未發現再出血。

顧文斌〔3〕根據《目經大全》云“瞳神，均屬乎腎”及《素問·金匱真言論》云“中央黃色，入通于脾”等古代中醫論述，提出高度近視黃斑出血當從脾腎論治，以健脾補腎，養血明目為主。其中脾不攝血型，治療以歸脾湯加阿膠、血余炭、炒蒲黃、茺蔚子；陰虧火旺型，方用知柏地黃湯加阿膠、旱蓮草、茜草、牛膝；肝郁化熱型，方用丹梔逍遙散加秦皮、蒲黃、白茅根、耦節、郁金。

1.2 從病性來看，以虛為主

周宏健〔4〕認為高度近視屬于變性性出血，其辨證多屬虛證。故臨床上用四物湯為基礎方，隨證加減治療高度近視黃斑出血。早期出血加涼血止血藥，如赤芍、生地黃、大小薊、丹皮、白茅根、生蒲黃、香附等。中期出血加活血化瘀藥，予桃仁、紅花、地龍、丹參等。出血后期以四物湯加黃芪、黨參、白術、茺蔚子等。配合血栓通以增強活血化瘀通絡作用。

1.3 從病勢來看，有兼證、變證

任征等〔5-6〕認為本病以虛為主，或虛中挾實，虛為其本，實為其標，既涉及肝、脾、腎三臟，又與氣血異常有關。黃仲委等〔7〕以辨病和眼局部辨證相結合，認為高度近視眼黃斑病變主要責之脾虛。早期出血為脾虛不攝血，治以健脾統血。但血溢絡外為瘀，瘀郁久可化熱，應配合清熱涼血藥物。病久損及瞳神，傷及肝腎，治療上應兼顧補益肝腎。

2 高度近視黃斑出血辨證分型的臨床觀察

我們曾對25例25只眼高度近視黃斑出血患者的臨床資料，包括視力、矯正視力、屈光度、眼前節和眼底表現，以及眼底血管造影檢查進行了回顧性分析〔8〕。 其中男性 6 例（6 只眼），女性 19 例（19 只眼）；年齡27～72歲，平均49歲；屈光度為-6.00～-21.00 D。總結高度近視黃斑出血主要有3種證型：兩目干澀、口燥咽干、腰膝酸軟、失眠多夢，眼底黃斑見出血斑，舌紅少津、脈弦細數，為肝腎陰虛證；頭暈耳鳴、五心煩熱、心煩不寐、口燥咽干，眼前黑影遮擋，眼底黃斑部見新鮮出血斑，舌紅少苔、脈細數，為陰虛火旺證；面色無華、倦怠乏力、納食不佳、大便溏，視物有黑影，眼底黃斑部有出血斑，舌偏淡苔薄、脈細弱，為脾氣虛弱證。以上證型均為虛證，隨病程的進展可有虛中夾實。各型高度近視黃斑出血患均與肝腎陰虛證有密切關系，同時與陰虛火旺證和脾氣虛弱證有關。在不伴CNV的黃斑出血中，7例為肝腎陰虛證，4例為脾氣虛弱證，2例為陰虛火旺證，1例患者因全身癥狀不典型而無法分類。而在伴有CNV的黃斑出血中，6例為肝腎陰虛證，3例為陰虛火旺證，2例為脾氣虛弱證。FFA、ⅠCGA檢查可顯示高度近視黃斑出血所體現的中醫意義上的氣血異常，結合中醫眼科古文獻，我們使用四物五子湯治療高度近視黃斑出血，取得一定療效。

3 “病證結合”模式對高度近視黃斑出血的認識

病證結合模式是在臨床實踐的過程中，將病、證兩個概念不同的診療體系結合起來，對同一病例，通過對疾病病因、疾病發生發展過程中的病理變化的認識，了解全程疾病的發展規律，并在疾病發展的各階段，根據臨床表現及四診資料，進行病機分析，確定辨證類型。這樣，以病為經，以證為緯，經緯結合形成新的專病診治體系，在中西醫結合眼科臨床中具有廣泛的應用性。

目前認為中醫內障眼病的病因病機多為七情過傷，勞倦過度等引起的精氣耗傷，血脈阻滯，氣血失調所致〔9〕。因此，有關高度近視黃斑出血的“病證結合”模式也歸屬于以精、氣血、津液辨證為主線的眼底病規范化辨證體系中。現就高度近視黃斑出血的“病證結合”模式進行初步探討。

3.1 從疾病總進程分析

高度近視黃斑出血的基本病因病機有兩方面，即先天稟賦不足導致肝腎精血虧虛；后天失養致脈絡閉塞，氣血不充，目失所養，氣血津液失其常道。結合西醫的病理變化，我們從疾病總發展進程來看，其基本病機為脈絡失養，具體演變過程見圖1。

圖1 “病證結合”模式對高度近視黃斑出血發病機制的認識

3.2 從疾病各階段分析

從臨床表現（全身和眼底表現）和病程分析來看，早期有漆裂紋而無新生血管的黃斑出血以肝腎陰虛，精血不足失于濡養為主。隨著脈絡膜新生血管形成，可引起反復出血，以陰虛火旺，郁熱傷絡為主。陰虛為本，兼火、兼瘀，為虛中夾實。因此，從病勢進展分析，病機從正氣虛演變成正虛邪實（表1）。

表1 高度近視黃斑出血的各階段分析

3.3 高度近視黃斑出血時CNV的特點

通過分析高度近視眼局部病變的致病因素和病理性質，并結合本病的基本病機可以看出，高度近視黃斑出血時CNV的基本特點為陰血虧虛，目失濡養，久病生郁，郁滯化火。其火多為虛火，即陰虛內熱、陰虛火旺的證候（圖2）。

圖2 高度近視黃斑出血CNV在不同時期的臨床表現和辨證特點

4 小結

高度近視眼底病變是一個緩慢的發展進程，通過分析高度近視黃斑出血的發展和演變規律，形成病證結合模式下的臟腑、氣血津液辨證方法，為臨床治療提供規范化的辨證思路。“病證結合”模式有助于“梳理”疾病的發展變化，使“辨病與辨證結合”更客觀和準確。

[1]Gregory L，Louis B，Jayne S.2009-2010 Basic and Clinical Science Course[M].American Academy of Ophthalmology， 2009：95.

[2]黃叔仁，張嘵峰.九子還睛煎治療變性近視的臨床觀察[J].中醫雜志，1991，（12）：30-32.

[3]顧文彬.辨證治療高度近視黃斑出血32例[J].中國中醫眼科雜志，1992，（2）：89-90.

[4]周宏健.中藥為主治療高度近視黃斑出血臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志，1996，（6）：214-216.

[5]任 征，張 玨.辨證治療高度近視黃斑出血46例[J].河南中醫，2003，23（7）：55-56.

[6]任 征，張 玨，韓紅波.中醫治療高度近視性黃斑出血的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志，2007，17（2）：71-72.

[7]黃仲委，關國華.高度近視眼治驗 3則[J].新中醫，2002，34（2）：62－63.

[8]張 紅，莊曾淵.高度近視黃斑出血熒光素眼底血管造影改變與辨證論治關系的初步研究[J].中國中醫眼科雜志，2007，17（4）：192-196.

[9]莊曾淵，張麗霞，楊永升.基于病證結合的眼底病精氣血津液辨證方法的研究[J].中國中醫眼科雜志，2007，17（2）：99-100.