撕拉式并鈍性分離聯合絲裂霉素治療翼狀胬肉的體會

劉淑艷

翼狀胬肉是眼科常見病及多發病，手術切除是治療該病的主要方法。單純手術切除法的復發率高達 30%～69%〔1〕，復發性翼狀胬肉的復發率更高〔2〕。筆者2005年1月～2009年12月手術采用撕拉式并鈍性分離聯合絲裂霉素法和單純手術切除法治療翼狀胬肉201例，比較的二者的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

翼狀胬肉201例（237只眼），其中初發性翼狀胬肉145例（176只眼），復發性翼狀胬肉56例（61只眼）。隨機分為撕拉式手術組及單純手術組。撕拉式手術組124例（148只眼），男78例，女 46例，平均年齡（42.22±2.3）歲；初發性翼狀胬肉 91例（112只眼），復發性翼狀胬肉33例（36只眼），予行撕拉式并鈍性分離聯合絲裂霉素手術。單純手術組77例（89 只眼），男 46 例，女 31 例，平均年齡（45.23±1.8）歲；初發性翼狀胬肉54例（64只眼），復發性翼狀胬肉23例（25只眼），予行單純翼狀胬肉切除術。比較2 組差異無統計學意義（χ2=0.01，P＞0.05）。

1.2 方法

2組術前均采用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。

1.2.1 撕拉式手術組：表面麻醉后于胬肉體部結膜下注射2%利多卡因0.2 ml。初發性翼狀胬肉，距胬肉頭部1～2 mm，用尖刀切開角膜，深至前彈力層，用顯微齒鑷提起胬肉頭部，逐漸撕開胬肉與角膜附著部，同時用刀背輕柔鈍性分離，徹底清除變性組織，使角膜創面光滑平整，將胬肉組織游離，確認無肌肉張力后剪除胬肉體部。距角膜緣外2 mm剪除分離后的正常結膜，暴露角膜緣外干凈平滑的鞏膜創面2mm，如鞏膜有出血，給予燒灼止血。將含有0.2 mg/ml絲裂霉素的濕棉片敷在原胬肉生長的鞏膜創面，覆蓋結膜組織，留置1～1.5 min后用平衡鹽溶液（＞50ml）徹底沖洗。用10-0尼龍縫線將結膜創口縫合固定于距角膜緣2mm的淺層鞏膜。復發性翼狀胬肉可從胬肉與角膜附著松弛部（如胬肉頸部等）為突破口，用有齒鑷抓住胬肉組織自角膜面用刀背鈍性分離，盡可能地剝除角膜上的纖維組織，如仍存留，可用有齒鑷撕拉夾取，保證創面的干凈平滑。分離時應盡可能保留結膜組織，解除瞼球粘連，徹底剝除鞏膜表面的瘢痕組織，使創面平整。查看內直肌止端，如內直肌有粘連則仔細鈍性分離，直至直肌完全松解，眼球活動自如，然后分離結膜和結膜下胬肉組織至半月皺襞，自胬肉體部剪除，后續操作同前。術后包眼3 d，左氧氟沙星滴眼液、地塞米松滴眼液每天各4次，共用2周。7 d拆除結膜縫線。復診追蹤觀察6～12個月。

1.2.2 單純手術組：麻醉方法同前，自胬肉頭部角膜面浸潤邊緣以刀尖分離胬肉頭部與健康角膜，再用刀尖完整分離整個胬肉的角膜部分，避免損傷健康的角膜基質層，去除所有結膜下纖維增生組織，暴露健康鞏膜組織，防止損傷內直肌，剪除頭頸部與體部結膜及筋膜組織，盡量清除結膜下纖維增生組織。術畢縫合、術后處理及隨訪觀察同上。

1.3 療效標準

術后12個月進行療效評價。治愈：結膜完整不充血，角膜透明或僅有薄翳，無新生血管及胬肉增生。復發：結膜充血，手術區新生血管及胬肉增生。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件，使用χ2檢驗進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

撕拉式手術組的治愈率為95.96%，復發率4.04%；單純手術組的治愈率為51.95%，復發率48.05%。2組差異有統計學意義（χ2=11.0489，P＜0.05）（表 1）。

表1 不同手術方法治療翼狀胬肉效果的比較（眼數，%）

3 討論

翼狀胬肉系由于結膜長期受日光、風塵、煙霧等刺激，使瞼裂部球結膜及結膜下組織發生變性、肥厚、增生、形成囊腔，向角膜內發展，破壞角膜上皮及前彈力層〔3〕所致。翼狀胬肉最突出的病理學特征是胬肉組織中有大量的纖維組織和新生血管〔4〕。尋找一種既簡便又能有效降低術后復發率的方法是臨床醫師所追求的目標。

就分離胬肉頭部的不同做法而言，單純手術組用刀尖由胬肉頭部向胬肉體部方向做板層剖切，剖切時需要保持同一平面，否則易導致組織殘留，或導致角膜表面凹凸不平，增加角膜瘢痕及日后散光，加快成纖維細胞的增殖，操作本身也可能給角膜或鞏膜帶來手術副損傷。撕拉式手術組，用有齒鑷提起胬肉頭部向頸部撕離，可將大部分病變組織從角膜前彈力層分離，一些連接緊密的部分可用刀背輕輕剝離，對殘留變性組織用有齒鑷夾除即可。該方法操作簡單，可以比較容易地得到一個光滑、平整的角膜平面，有利于角膜創面愈合，并能減少瘢痕形成。此外，因復發性胬肉可存在廣而深的疤痕粘連，血管纖維組織與角膜粘連較牢，手術分離較為困難，當合并瞼球粘連、眼球運動障礙時，治療難度更大。單純手術切除翼狀胬肉切穿角膜的風險較高，而撕拉式加鈍性分離操作輕柔，更易區分和保留健康結膜組織，徹底清除瘢痕組織，松解粘連的結膜及內直肌，形成較平整的鞏膜床，以免再次復發及避免損傷或切斷直肌。但應注意撕拉操作時的力度，有1例因術中撕拉力量過大引起健康球結膜及角膜損傷，因此操做時要注意輕柔，勿損傷正常組織。

絲裂霉素是一種周期性非特異性抗代謝藥物，可抑制DNA復制，從而有效地抑制成纖維細胞增生和膠原等合成。目前有學者通過組織學培養證明絲裂霉素是抑制成纖維細胞的強力劑〔5〕。此外，將浸有絲裂霉素溶液棉片放置在切除胬肉后裸露的鞏膜上，還具有類似離子發射的作用〔6〕，可延遲纖維組織再生，從而防止胬肉復發。文獻報道術中應用絲裂霉素 C，可使復發率減少到 1.0%～12.5%〔7〕。 但應用絲裂霉素也可能導致結膜傷口愈合延遲等并發癥〔8〕，要注意絲裂霉素的濃度和時間。撕拉式手術組中有1例在術后12 d出現淺層鞏膜小片壞死，推測可能與個體對絲裂霉素比較敏感有關。后予表麻下輕輕分離球結膜創口使其覆蓋鞏膜壞死區，并用10-0尼絨縫線固定于健康淺層鞏膜，配合牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠點眼，15 d后痊愈。

本文對翼狀胬肉兩術式有效率及復發率進行了初步比較，結果顯示鈍性分離切除翼狀胬肉聯合使用絲裂霉素治療翼狀胬肉，可以徹底而適當地切除病變組織，而且抑制了新生血管以及纖維組織的增生，使翼狀胬肉切除后復發率顯著下降至4.04%，相對于單純手術（復發率48.05%）有明顯優勢，具有較好的療效，但仍需進一步增加樣本數以積累更多資料，延長隨訪時間使結論更客觀、更可靠。

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