口服鐵劑對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

白超杰，齊新德，郭俊杰

（永成市第五人民醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476600）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。多發(fā)生于老年人，女性高于男性，隨著我國(guó)老齡化人口增多，IFF發(fā)生率隨之增加［1］。IFF需及時(shí)診治，以往傳統(tǒng)保守治療是IFF主要的治療方法之一，雖對(duì)IFF有一定療效，但臥床時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多［2］。近年來(lái)，髓內(nèi)固定術(shù)成為治療IFF患者最主要的方法之一，具有復(fù)位良好、固定牢固、并發(fā)癥少及負(fù)重活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)［3］，但術(shù)后隱性失血的問(wèn)題比較突出。國(guó)內(nèi)外研究顯示隱性失血及隱性失血量影響IFF老年患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但如何有效防治隱性失血對(duì)IFF老年患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響仍不是很清楚。目前，補(bǔ)充鐵劑用于防治隱性失血對(duì)IFF患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響成為研究熱點(diǎn)，但其確切療效仍有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)分析髓內(nèi)固定術(shù)治療的126例老年IFF患者臨床資料，探討口服鐵劑對(duì)老年IFF患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2009年2月－2011年2月我院骨科診治的老年IFF患者126例，年齡61～84（74.8±4.6）歲，所有患者均行髓內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)是否給予口服鐵劑治療，將患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組。其中治療組63例，男29例，女34例；年齡61～84（73.8±4.6）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間10小時(shí)至8天，平均（2.8±1.2）天；骨折AO分型為A119例、A233例及A311例。對(duì)照組63例，男26例，女37例；年齡62～83（73.2±4.4）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間8小時(shí)至7天，平均（2.6±1.3）天；骨折 AO分型為 A120例、A229例及A314例。所有患者均為單側(cè)閉合性骨折，排除病理性骨折、伴有其他部位骨折、患有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙性疾病、其他出血性疾病和肝腎功能障礙患者，以及術(shù)后第1天血紅蛋白（Hb）＞110g／L和各種原因不愿意手術(shù)或不能耐受手術(shù)患者。兩組患者在年齡、性別、骨折類(lèi)型及受傷至手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)控下，按AO操作手冊(cè)上的手術(shù)步驟行髓內(nèi)固定方法（PEN固定術(shù)）。PFN固定術(shù)［4］：于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做6～10cm切口，用棱形錐在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)錐孔，插入導(dǎo)針并擴(kuò)髓，插入主釘，X線透視滿意后鎖入近端兩枚鎖釘，鎖定深度至股骨頭軟骨下約1cm處，經(jīng)透視正側(cè)位滿意后再鎖入遠(yuǎn)端鎖釘。充分止血，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗感染、抗凝、對(duì)癥和支持治療，出院后定期給予門(mén)診或電話隨訪；功能鍛煉于術(shù)后病情穩(wěn)定后（約術(shù)后24h）開(kāi)始進(jìn)行，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重程度。

1.2.2 鐵劑治療和療效評(píng)價(jià)

所有患者手術(shù)前后給予臨床常規(guī)治療，治療組患者從術(shù)后第1天至術(shù)后2月同時(shí)給予口服鐵劑治療（琥珀酸亞鐵薄衣片，0.1g，3次／天），對(duì)照組采取其它治療措施（鐵劑或促紅細(xì)胞生成素治療）。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、7天、術(shù)后1、2和6個(gè)月清晨檢測(cè)患者Hb含量，并采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)功能情況［5］。記錄患者年齡、性別、骨折類(lèi)型、受傷至手術(shù)時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后1、3、7天、術(shù)后1、2和6個(gè)月Hb量和Harris評(píng)分。比較兩組患者手術(shù)前后Hb量和Harris評(píng)分差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Hb量和Harris評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)前后Hb量和Harris評(píng)分比較見(jiàn)表1和表2。兩組患者術(shù)后1、3、7天Hb量均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后1、2及6個(gè)月Hb量和Harris評(píng)分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1、3、7天 Hb量和術(shù)前、術(shù)后7天Harris評(píng)分兩組患者之間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 不同AO類(lèi)型患者手術(shù)前后Hb量比較

不同AO類(lèi)型患者手術(shù)前后Hb量比較見(jiàn)表3。不同AO類(lèi)型IFF患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7天Hb量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（IFF）是老年人較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，髓內(nèi)固定術(shù)是其最有效的治療手段之一，不僅可使骨折愈合，而且能使患者盡快減輕骨折引起的劇痛，盡早恢復(fù)活動(dòng)及恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)，最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生，已被廣泛應(yīng)用于IFF的治療。髓內(nèi)固定術(shù)中顯性出血量較少，但患者術(shù)后Hb量明顯低于術(shù)前，術(shù)中出血量不足于引起如此大幅度Hb降低，國(guó)外將這種現(xiàn)象稱(chēng)為IFF隱性出血。

表1 兩組患者手術(shù)前后Hb量比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后Hb量比較（）

n術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天 術(shù)后1月 術(shù)后2月 術(shù)后6月試驗(yàn)組 63 117.4±7.9 94.2±7.2 93.3±6.9 103.9±7.6115.1±7.8125.8±8.3130.6±7.9對(duì)照組 63 119.6±7.8 95.4±7.1 93.0±6.7 101.8±7.2108.9±7.2118.6±7.6127.3±7.7 t值 1.573 0.942 0.248 1.592 4.636 5.078 2.374 P值 0.1183 0.3481 0.8049 0.1139 ＜0.001 ＜0.001 0.0191

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（）

n術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)后1月 術(shù)后2月 術(shù)后6月

表3 不同AO類(lèi)型患者手術(shù)前后Hb量比較（）

表3 不同AO類(lèi)型患者手術(shù)前后Hb量比較（）

分型 n 術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后3天 術(shù)后7天A1型0.5572 0.6288 0.9727 0.812439 117.7±7.8 94.6±7.1 93.0±6.8 103.1±7.5 A2型 62 118.5±8.0 95.7±7.3 93.1±6.7 102.3±7.4 A3型 25 119.1±7.7 94.3±7.0 93.4±6.9 102.0±7.2 F 值 0.588 0.4657 0.028 0.208 P值

Smith等［6］報(bào)道稱(chēng)IFF患者術(shù)后存在隱性出血現(xiàn)象，血液外滲入組織、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和容血是其主要的原因，而術(shù)前的脫水狀態(tài)和紅細(xì)胞重新分布的延遲性導(dǎo)致了術(shù)前血紅蛋白量正常的虛假反應(yīng)。Foss等［7］研究發(fā)現(xiàn)IFF患者手術(shù)總失血量是術(shù)中出血量的6倍，不同手術(shù)方法引起的隱性失血量不同。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中平均出血量大約130mL左右，兩組患者術(shù)后1、3、7天Hb含量均顯著低于術(shù)前，平均降低30g／L左右，與上述研究結(jié)果相似，提示IFF患者術(shù)后存在隱性失血問(wèn)題。隱性失血主要原因可能為：①手術(shù)止血不徹底，造成術(shù)后持續(xù)失血；②抗凝藥的應(yīng)用增加術(shù)后失血；③術(shù)后組織滲血和自身容血；④術(shù)前的脫水狀態(tài)和紅細(xì)胞重分布延遲，導(dǎo)致術(shù)前患者血紅蛋白量無(wú)明顯異常，補(bǔ)液后，機(jī)體的失水狀態(tài)被糾正，失血狀態(tài)逐漸表現(xiàn)出來(lái)；⑤其他組織器官出血如胃腸道出血等。

術(shù)后貧血狀態(tài)影響IFF患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)。Lawrence等［8］研究顯示IFF患者術(shù)后高血紅蛋白量能顯著改善術(shù)后的功能恢復(fù)情況，兩者成正相關(guān)。Prasad等［9］報(bào)道稱(chēng)口服鐵劑4周后能明顯提高IFF患者血紅蛋白量。Parker等［10］研究表明鐵劑治療并不能縮短IFF患者的住院時(shí)間，也不能減少骨折后1年的死亡率。本研究得出與上述研究除Parker外相似結(jié)果，試驗(yàn)組術(shù)后1、2及6個(gè)月Hb含量和FIM評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而術(shù)前、術(shù)后1、3、7天兩組患者Hb含量和術(shù)前、術(shù)后7天FIM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示隱性失血延緩老年IFF患者術(shù)后功能恢復(fù)，口服鐵劑是一種有效的防治方法，可顯著改善術(shù)后的功能恢復(fù)情況。其原因可能為血紅蛋白是一種含鐵的符合錯(cuò)鉤蛋白，鐵劑是其合成的必要元素，補(bǔ)充鐵劑可以促進(jìn)血紅蛋白的合成，迅速改善機(jī)體貧血狀態(tài)；貧血狀態(tài)的改善，最大限度發(fā)揮血紅蛋白的功能，改善機(jī)體局部和整體狀態(tài)，加快新陳代謝，促進(jìn)組織的修復(fù)，進(jìn)而改善器官的功能恢復(fù)。

綜上所述，隱性失血延緩老年IFF患者術(shù)后功能恢復(fù)，口服鐵劑是一種有效的防治方法，可顯著改善術(shù)后的功能恢復(fù)情況。

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