初診兒童牙科不合作行為分析

陽嬋 鄒紅梅 鄒靜

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學；2.四川大學華西口腔醫院 兒童口腔科，成都 610041）

牙科不合作行為是兒童口腔臨床的常見現象，不僅延長兒童牙醫進行口腔治療的操作時間，還可導致口腔保健服務質量的下降和牙醫工作壓力的增加，同時兒童不良牙科經歷可頑固性延續至成年期的牙科恐懼。目前多數學者[1-3]通過同時評價牙科恐懼及焦慮（dental fear and anxiety，DFA）和牙科行為管理問題（dental behavior management problem，DBMP）進行兒童牙科不合作行為的相關研究。在兒童牙科不合作行為的相關因素中，疼痛和不良就診經歷[1]已得到認可，但兒童自身因素對其牙科不合作的影響因研究的文化背景、研究對象及DFA、DBMP評定方法等的不同而存在差異。本研究對195名牙科初診兒童的氣質特點與其臨床不合作行為的相關性進行分析，希望有針對性地為預防和應對兒童牙科不合作行為提供依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

隨機抽取2007年12月—2008年12月初次到四川大學華西口腔醫院兒童口腔科就診的195名3～7歲兒童為研究對象，其中男103名，女92名；平均年齡5.12歲（詳見表1）。

表1 3～7歲兒童的年齡、性別分布Tab 1 Ages and genders of children aged 3-7 years

納入標準：第一次牙科就診；有父（或母）陪同，并且陪同者為患兒的主要監護人；就診原因包括要求做常規檢查，補牙，患牙腫痛，雙排牙，外傷，乳牙反及其他咬合不正；需要進行臨床常規處置；無全身系統性疾病；父母知情同意，愿意填寫并完成兒童氣質問卷及家庭基本情況調查。

排除標準：陪同家長不是患兒的主要監護人；父母對氣質問卷大部分條目不理解，不能完成問卷。

1.2 方法

1.2.1 口腔檢查及治療 兒童乳牙齲病的診斷及治療按照四度分類法[4]，依據齲蝕程度分為C1、C2、C3、C4度，檢查診斷均由同一位有經驗的專業醫師在自然光線下用口鏡和圓頭探針完成。自身一致性檢驗采用隨機數字表抽取24名受試兒童進行重復檢驗，2次檢查時間間隔1周，同一位醫師前后檢查一致性的Kappa值為0.93。對齲齒診斷為C1的患牙行齲壞組織磨除；診斷為C2的患牙常規去凈腐質，復合體修復；診斷為C3的患牙進行牙髓治療；診斷為C4的患牙在無痛操作下拔除。除患齲兒童外，因其他原因就診的兒童均歸為無齲兒童。

1.2.2 兒童行為分級 采用Venham焦慮與合作行為臨床分級法[5]，將兒童的牙科行為評為0～5分，其中0分為自如（relaxed），1分為不自在（uneasy），2分為緊張（tense），3分為勉強（reluctant），4分為恐懼（anxious），5分為失控（out of contact）。大于等于1分者定為DFA[6]，3～5分者定為DBMP[5]。在檢查和治療2個階段由主治醫生、助理及研究者3人進行評分，取平均值。3位評分者在研究之前進行培訓，選取前20名兒童進行一致性測試，Kappa值為0.89。

1.2.3 問卷及兒童氣質評定 研究者向家長講解調查目的、意義及兒童氣質量表的填寫方法，由家長完成問卷填寫，研究者檢查問卷填寫情況。兒童氣質評定采用專家修訂的標準化《NYLS 3～7歲兒童氣質家長評定問卷》[7]，其中包括9個氣質維度，72個條目（每個維度8個條目），每個條目均在“從不”到“總是”7個等級上對兒童的日常行為表現進行評定[8]。9個氣質維度分別是節律性、趨避性、適應性、反應強度、心境、活動水平、持久性、注意分散及反應閾；根據前5個維度的得分將兒童劃分為4個類型：難養型、易養型、啟動緩慢型及中間型。應用兒童氣質量表分析軟件，得出兒童氣質維度得分及氣質類型。

1.3 統計分析

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，采用卡方檢驗和t檢驗分析DFA/DBMP兒童和無DFA/DBMP兒童各變量是否存在差異。

2 結果

195名3～7歲初診兒童家長均完整填寫了兒童氣質問卷。按Venham焦慮與合作行為臨床分級法，DFA兒童114名（58.46%），DBMP兒童66名（33.85%）。

2.1 不同性別、年齡、患齲程度兒童的DFA、DBMP分布

不同性別、年齡、患齲程度兒童的DFA、DBMP分布見表2、3。

表2 不同性別、年齡兒童的DFA、DBMP分布Tab 2 DFA and DBMP of different genders and ages children

統計分析表明，不同性別間兒童的DFA、DBMP差異均無統計學意義（DFA：χ2=0.2，P=0.655；DBMP：χ2=0.420，P=0.517）；不同年齡間兒童的DFA、DBMP差異均具有統計學意義（DFA：χ2=12.727，P=0.013；DBMP：χ2=26.558，P=0.000），隨著年齡的增加，兒童DBMP逐漸下降；不同患齲程度間兒童的DFA、DBMP差異均具有統計學意義（DFA：χ2=5.11，P=0.024；DBMP：χ2=4.831，P=0.028），齲病越嚴重的兒童越易發生DFA/DBMP。

表3 不同患齲程度兒童的DFA、DBMP分布Tab 3 DFA and DBMP of different caries degree children

2.2 不同氣質類型兒童的DFA、DBMP分布

195名兒童中，屬于中間型氣質的兒童有114名（58.5%），難養型氣質的兒童64名（32.8%），啟動緩慢型氣質的兒童15名（7.7%），易養型氣質的兒童2名（1.0%）。不同性別、年齡的初診兒童氣質類型分布見表4。統計分析表明：不同性別間兒童的氣質類型分布差異無統計學意義（χ2=7.566，P=0.056），不同年齡間兒童的氣質類型分布差異具有統計學意義（χ2=36.546，P=0.000）。

表4 不同性別、年齡兒童的氣質類型分布Tab 4 Temperament profiles of different genders and ages children

不同氣質類型兒童的DFA、DBMP分布見表5、6。統計分析表明：不同氣質類型兒童的DFA、DBMP差異無統計學意義（DFA：χ2=2.996，P=0.392；DBMP：χ2=0.958，P=0.811）；在兒童氣質維度中，不同年齡間的節律性差異具有統計學意義（F=4.51，P=0.002）；有無DFA兒童的反應閾差異有統計學意義（t=-2.148，P=0.030），DFA兒童高于非DFA兒童；有無DBMP兒童的節律性差異有統計學意義（t=2.181，P=0.031），DBMP兒童低于非DBMP兒童。

表5 不同氣質類型兒童的DFA、DBMP分布Tab 5 DFA and DBMP of different temperaments children

表6 不同氣質維度兒童的DFA、DBMP分布Tab 6 DFA and DBMP of different temperaments dimension children

3 討論

近年來針對兒童牙科不合作行為的影響因素研究[9]表明：影響兒童牙科不合作行為的相關因素主要包括兒童自身因素、父母因素及就診環境因素。本研究主要針對兒童自身因素（包括兒童性別、年齡、齲壞程度、兒童氣質等）進行探討，研究結果顯示：195名兒童中，58.46%的兒童患有DFA，33.85%的兒童患有DBMP，該結果與蘇吉梅等[10]調查的4～6歲兒童59.06%的DFA發生率基本一致，但DBMP的發生率與國外（約9%）[11]相比較高，筆者推測，這可能與研究對象的年齡、調查時間、兒童父母的文化背景等因素有關。

DFA、DBMP的發生與年齡有關，隨著年齡的增加DBMP的發生率逐漸降低，這種現象可能與兒童的心理發育逐漸成熟有關。本研究的結果也支持這一結論。兒童的行為管理問題的產生是由于兒童缺乏控制疼痛及對陌生人反應的能力，隨著年齡增加，兒童的認知能力、控制能力及情緒調節能力逐漸成熟，DBMP發生逐漸減少。恐懼是兒童對新環境的正常反應，不同年齡兒童的恐懼對象不同，對牙科環境的恐懼刺激反應也有所差異。年幼兒童對牙科治療的理解與年齡大一些的兒童不同，他們對許多新的、易引起恐懼的牙科環境缺乏應對經驗，相比年長的兒童更容易產生對陌生環境的恐懼。目前對于缺乏合作能力、年齡較小的“尚不能合作型”兒童，因不能與其建立有效交流，在實施臨床口腔治療措施時可能需要藥物鎮靜或全身麻醉。本研究結果還顯示DFA/DBMP的發生率與兒童性別無關，這與蘇吉梅等[10]、錢虹等[12]調查結果一致。

本次調查195名兒童中共有147名患齲（75.38%），其中診斷為C1、C2者59名，C3、C4者88名。在兒童口腔臨床上經常會觀察到齲病程度較嚴重、父母口腔衛生知識態度較差、具有消極氣質的兒童更易發生不合作的行為，本研究也證實了兒童齲壞的嚴重程度與其牙科不合作行為具有相關性，這個結果與其他學者[13]的研究基本一致。這可能是由于家長對兒童口腔疾病不夠重視，導致兒童齲逐漸加重，出現腫痛不適后才就診，增加了兒童對疼痛的恐懼和牙科不合作行為的發生率。另一方面，齲壞越嚴重，則治療時間也會相應的延長，這也造成了兒童更易發生不合作行為。這提示在臨床工作中，應加強口腔保健宣傳力度，提高父母的保健意識，爭取兒童定期口腔檢查，早發現、早治療兒童齲齒，盡可能減少患兒牙痛經歷的發生；另一方面，治療時應盡量采用非創傷性修復治療法及一些無噪音、無創傷的治療方法，以減少環境及有創治療對兒童的刺激及兒童臨床牙科不合作行為的發生。

本研究195名兒童的氣質類型由多到少依次是中間型、難養型、啟動緩慢型、易養型，其中難養型、啟動緩慢型兒童所占比例相對于同類研究結果偏高，一方面可能是由于難養型和啟動緩慢型兒童患齲程度重于易養型兒童，而本研究樣本中患齲兒童比例較高所致，另一方面可能與氣質常模有關，地域的差異導致不同地區評分略有不同。在兒童的氣質量表分析中，反應閾指引起兒童產生可分辨反應的外在刺激（如聲、光、溫度等）水平，反應閾得分高，說明兒童對聲、光等外界刺激逐步適應。本研究結果發現：兒童氣質類型與兒童DFA、DBMP無明顯相關，進一步分析兒童氣質維度發現反應閾在DFA組兒童得分高，與無DFA組兒童得分差異有統計學意義。氣質維度中節律性與DBMP有關，DBMP兒童節律性得分較無DBMP兒童低，差異有統計學意義。節律性指兒童反復性生理功能（如睡眠、飲食、排便等）的規律性，規律性越高，說明兒童行為方式越有規律。節律性低可能是DBMP兒童的氣質特點。這與其他學者[10]認為適應緩慢、心境消極是DFA兒童的氣質特點不一致，推測可能原因是研究對象及使用的氣質量表不同所致。

Arnrup等[14]將氣質與恐懼結合研究，提出表面的、沖動的兒童合作率低。恐懼的、內向的兒童需使用鎮靜的方式增加其合作性。恐懼和氣質維度特點可輔助診斷不合作兒童，需應用不同的方法對待不同恐懼程度和不同氣質的兒童。

Gustafsson等[15]對7.5～19歲的大齡兒童和青少年自身因素與DBMP的關系進行了深入的探討，認為DFA是DBMP的重要影響因素，兒童氣質和兒童的行為模式也對DBMP有一定影響。這為今后研究DFA與DBMP之間的關系提供了重要的依據，但還需要更深入的研究。

兒童氣質與DAF、DBMP有關已得到認可，但在具體是哪一種氣質類型及氣質維度對DFA、DBMP起關鍵作用上觀點不一致，這可能與使用的兒童氣質分類及其測量方法不同有關，今后還需要進一步規范兒童氣質分類與其測量方法。

綜上所述，3～7歲兒童的牙科不合作行為與兒童的年齡、氣質、齲壞程度有一定的相關性。但由于兒童的牙科不合作行為本身受到多方面因素的影響，所以很難在一個研究中排除其他方面因素的影響。今后對兒童牙科不合作行為的相關因素的研究應在各個相關方面及各個年齡層次開展更多的研究，進一步明確造成兒童牙科焦慮及恐懼的原因。

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