后腹腔鏡與開放性腎上腺腫瘤手術的對比研究

張小松

(郴州市第五人民醫院 湖南郴州 423000)

20世紀90年代初Glayman[1]首次利用腹腔鏡技術進行腎切除手術以來,腹腔鏡技術在泌尿外科的應用日趨廣泛,其中以腹腔鏡腎上腺切除手術最為成熟。本文總結2005年至2011年我院施行的腹腔鏡腎上腺手術36例和開放腎上腺手術53例,對2組臨床資料進行分析比較,評價2種術式的療效和臨床價值,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 選擇標準

我院泌尿外科2005年3月至2011年3月手術治療的腎上腺腫瘤病例。具體要求:(1)病例術前均經影像學檢查:B超、CT或MRI證實為腎上腺占位病變;(2)滿足一般適應證:腫瘤直徑＜6.0cm;(3)術前麻醉評估:ASAI～Ⅱ級,心電圖、心肺功能檢查正常,肝、腎功能及心肌酶譜檢驗均在正常范圍;(4)無患側腎上腺或腎手術史;(5)無原發性高血壓、冠心病、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎病史。按以上標準共篩選出符合研究目的病歷89份。

1.2 病例分組

病例隨機分為A組和B組,分別命名為后腹腔鏡手術組和開放性手術組:A組:后腹腔鏡手術組,48例,男23例,女25例,年齡22～71歲,平均47.6歲。B組:開放性手術組,41例,男21例,女20例。年齡17～65歲,平均43.7歲。

1.3 腫瘤性質

術后病理分類,開放手術組嗜鉻細胞瘤22例、原發性醛固酮增多癥l0例、腎上腺皮質腺瘤2例、腎上腺節細胞神經纖維瘤2例、腎上腺髓質脂肪瘤1例、異位嗜鉻細胞瘤1例、腹膜后畸胎瘤1例、腎上腺皮質增生1例、腎上腺囊腫1例;后腹腔鏡組中:嗜鉻細胞瘤28例,原發性醛固酮增多癥11例、腎上腺囊腫6例、腎上腺皮質增生3例。開放手術組腫瘤大小在0.9cm×1.0cm～4.3cm×7.5cm,腹腔鏡組腫瘤直徑在0.6cm×1.0cm～3.8cm×6.0cm。

2 方法

2.1 術前準備

無論采用何種手術方式均予以充分的術前檢查明確診斷,術者術前查看患者情況,熟悉患者情況,評估患者身體機能狀況,調整患者各項生理指標,確保手術成功;要求是術前1～2d抽血,檢測血清肝、腎功能及心肌酶譜:谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)、乳酸脫氫酶(LDH)、心型肌酸激酶(CK-MB)等各項指標。特殊腫瘤比如:皮質醇增多癥患者術前1d開始補充皮質激素,醛固酮增多癥患者術前糾正水電解質紊亂等。

2.2 手術過程

術前禁飲食及灌腸,手術均采氣管插管全身麻醉,患者體位為健側側臥位。開放手術組:經腰11肋間切口43例,經腹10例(肋緣下斜形切口8例,腹部正中切口1例;腹部旁正中切口1例)。后腹腔鏡組:建立腹膜后腔隙:先作腋后線12肋緣下長約2.0cm切口,切開皮膚和皮下筋膜。以血管鉗鈍性分離肌層組織后用自制氣囊充氣500mL左右,保留3～5min后取出。手指探入腹膜后間隙推開腹膜,在手指引導下取腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2cm處做皮膚小切口,三切口分別置入5mm、5mm、10mm的Trocar并縫合封閉切口以防漏氣和形成皮下氣腫。在腎背側腎脂肪囊外往上分離到達膈肌,用鈍、銳性分離結合的方法游離膈肌下面的脂肪和結締組織,顯露腎上腺組織;再以鈍、銳性分離結合的方法將腫瘤組織完整游離,提起腎上腺下極分離周圍結締組織并找到中央靜脈,用鈦夾鉗扎。如果腎上腺側因靜脈太短無法進行結扎或上鈦夾,則使用超聲刀緊貼著腎上腺將其凝固切斷,然后將切下的腎上腺或腫瘤裝入標本袋取出,腹膜后放置橡膠引流管,切除的組織送病理檢查。術中避免直接鉗夾腎上腺及腫瘤組織,以防種植性轉移。

2.3 術后處理

2組均采用相同術后常規處理,術后次日拔除導尿管,鼓勵患者下床活動,術區引流管視引流液情況一般在術后2～3d拔除,抗生素使用3～5d,術前診斷為原發性醛固酮增多癥術后須補充皮質激素,逐步減量,直至停藥;觀察并記錄2組病例術后腸功能恢復時間、術后住院時間,術后患者均檢測血清肝、腎功能及心肌酶譜并記錄數據。

表1 2組手術時間、術中出血、腸功能恢復時間、臥床時間、住院時間等指標進行統計分析比較(±s)

表1 2組手術時間、術中出血、腸功能恢復時間、臥床時間、住院時間等指標進行統計分析比較(±s)

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2.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件,應用t檢驗對手術時間、術中出血、腸功能恢復時間、臥床時間、住院時間等指標進行統計分析。如表1。

3 結果

2組病歷中手術均順利完成,2組術中出血量、腸功能恢復時間、術后臥床時間、住院時間均優于開放手術組,差異有統計學意義。但手術時間差異無統計學意義。2組術前術后生化檢測(血清肝、腎功能及心肌酶譜)均無統計學意義。

4 討論

經過多年的發展,腹腔鏡腎上腺切除術目前已成為腎上腺良性病變的標準術式[2],但是腫瘤的良惡性的確診需要術后活檢,一般認為腫瘤直徑＜0.6cm者比較適合后腹腔鏡手術,較大者惡性程度增加[3],同時由于后腹腔鏡手術空間較小,技術難度大,對于惡性腫瘤如有不慎,易造成種植性轉移。

(1)手術適應證比較[4]:開放手術適應證較為廣泛,比較適合于腫瘤直徑＞6cm的腫瘤,特別適合雙側腎上腺均有腫瘤。后腹腔鏡手術比較合適于腫瘤直徑＜6cm的單側腫瘤。但是隨著后腹腔鏡技術的發展,目前較大腫瘤以及后腹腔鏡腎上腺手術的成功病例多有報道[6]。(2)2種術式對機能的影響比較傳統手術創傷大,恢復時間長,對腹腔器官的干擾較大,而后腹腔鏡手術,創傷小,恢復較快。但在生化指標和心肺功能正常的情況下,2組術前和術后,無差異。(3)手術難度:傳統手術經腰切口部位較高,手術難度在于,術中腎上腺解剖比較困難,往往手術顯露不好,尋找腎上腺困難。后腹腔鏡進行腎上腺手術,暴露腎上腺較好,使手術操作分離更加方便精細。但對術者技術要求較高。

后腹腔鏡腎上腺切除術,發展多年了,技術水平不斷增強,適應證不斷增加,以其術中出血少、術后恢復快,創傷小等優勢,比較有更大的發展。

[1] Glayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et a1.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].J Urol,1991,146(2):278～282.

[2] Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoseopic adrenalectomy:New gold standard[J].World J Surg,1999,23(4):389～396.

[3] Jie Chen,Tonghua Liu.Cushing Syndrome-A pathologic analysis based on 216 resected specimers[J].chinJ Patho,2000,29(6):416～420.

[4] 邱少鵬.腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤的現狀[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(1):3～5.

[5] 侯四川,高建剛,孫曉慶,等.巨大腎上腺腫瘤的腹腔鏡手術[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):81～83.

[6] 高振利,林春華,王輝,等.腹腔鏡腎上腺巨大腫瘤切除術臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):84～86.