依托咪酯乳劑復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的臨床觀察

張紅濤 楊 勇 于泳浩 王國林

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其主要不良反應為對腎上腺皮質功能的抑制[1]，但是近年來相關研究表明，依托咪酯對腎上腺皮質的抑制作用是短暫的、一過性的[2]，其已安全地用于無腎上腺皮質功能減退患者的3 h以內手術的麻醉誘導和維持[3-4]。本研究旨在探討全憑靜脈麻醉（TIVA）中復合瑞芬太尼維持麻醉，依托咪酯相對于丙泊酚的麻醉效能和性價比，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—6月于本院擇期全麻下行中下腹部手術患者50例，年齡35～65歲，男24例，女26例。隨機分為2組：依托咪酯組（E組）25例，年齡（49±10）歲，男12例，女13例，體質量指數（BMI）為（24.2±2.3）kg/m2；丙泊酚組（P組）25例，男12例，女13例，年齡（48±8）歲，BMI（24.1±1.9）kg/m2。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無肝腎功能異常及異常手術麻醉史，手術時間均<3 h。排除標準：BMI>30 kg/m2；對依托咪酯或脂肪乳過敏患者；合并有重癥糖尿病或腎上腺疾病患者。2組患者均已經本院倫理委員會批準，并已簽署知情同意書,且年齡（t=0.383）、性別（χ2=0.000）和BMI（t=0.176)比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 主要儀器與試劑 依托咪酯乳劑（福爾利，江蘇恩華藥業股份有限公司）；丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）；瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福藥業有限公司）；咪達唑侖（力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司）；舒芬太尼（舒芬尼，Euro?cept B.V.Germany）；羅庫溴銨（愛可松，先靈葆雅）和維庫溴銨（萬可松，荷蘭歐加農公司]；鹽酸托烷司瓊注射液（賽格恩，西南藥業股份有限公司）；BIS電極（A2000 XPTM，美國Aspect公司）；腦電雙頻指數（BIS）監護儀、S/5TM麻醉深度監護儀（美國Datex Ohmeda公司）。

1.3 方法 所有患者術前均常規禁食水8 h，不用術前藥物。入室后常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）和脈搏氧飽和度（SpO2），左上肢建立靜脈通路，誘導前快速輸入復方電解質注射液5 mL·kg-1，左側橈動脈穿刺置管連續監測動脈血壓（ABP）；按產品說明書安放BIS監測電極，連接S/5TM麻醉監護儀監測BIS值。麻醉誘導：常規依次給予咪達唑侖50 μg·kg-1，舒芬太尼0.25 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，依托咪酯乳劑0.2 mg·kg-1，3～5 min后插入喉罩行機械通氣。麻醉維持：置入喉罩機械通氣后開啟TIVA靜脈輸入泵（Diprifusor?，AstraZeneca），E 組恒速泵入依托咪酯乳劑 5～10 μg·kg-1·min-1，P組恒速泵入丙泊酚 6～12 mg·kg-1·h-1，以BIS值維持在40～60為標準，調節依托咪酯/丙泊酚的泵入速度，2組患者瑞芬太尼的泵速均為0.25 μg·kg-1·min-1；2組患者均于手術切皮前給予舒芬太尼0.25 μg·kg-1，間斷追加肌松藥維庫溴銨0.05 mg·kg-1。2組維持血壓、心率變化波動于基礎值±30%范圍之內，若波動超過基礎值±30%且持續超過5 min，則給予相應的血管活性藥物，調整呼吸參數維持呼吸末二氧化碳分壓[p（CO2）]在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉復蘇：2組患者手術結束前30 min均停用維庫溴銨，縫皮時靜脈注射賽格恩2 mg，手術結束時停止麻醉藥物輸入。自主呼吸恢復后常規給予肌松拮抗劑，待患者呼吸幅度及頻率足夠、意識恢復及咳嗽吞咽反射恢復后拔出喉罩。

1.4 觀察指標 記錄2組患者術中保持BIS值于40～60時依托咪酯和丙泊酚的輸注速度，并于術后計算2組單位時間用藥量[單位時間內用藥的支數=用藥總量（mg）（/麻醉時間×每支藥物的含量）]；2組患者的血流動力學變化及需要給予血管活性藥物維持其穩定的患者例數；2組患者意識恢復（停藥到呼之睜眼）的時間；2組患者術后惡心、嘔吐及躁動等相關并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術中血流動力學變化 2組變化均相對穩定，波動超過基礎值的30%而需要給予血管活性藥物的百分率比較（E組6/25×100%vs P組9/25×100%），差異無統計學意義（χ2=0.857，P>0.05）。

2.2 2組藥品泵入速度、麻醉及意識恢復時間比較 2組患者蘇醒過程中均未發生惡心、嘔吐及躁動等麻醉并發癥，且均無術中知曉。2組藥品泵入速度和單位時間用藥量差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），而麻醉時間、意識恢復時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組麻醉、意識恢復時間及單位時間用藥量比較±s）

表1 2組麻醉、意識恢復時間及單位時間用藥量比較±s）

*P<0.05，**P<0.01

25 25麻醉時間（min）104±19 111±26 1.038意識恢復時間（min）8.46±0.87 8.82±0.97 1.366單位時間用藥量（支/h）1.61±0.39 1.92±0.47 2.508*E組P組t組別n 泵入速度（μg·kg-1·min-1）7.74±1.11 93.67±13.88 30.86**

3 討論

目前臨床上丙泊酚復合瑞芬太尼廣泛用于全憑靜脈麻醉。研究表明，依托咪酯較丙泊酚最大的優勢是對循環系統影響微弱，而其不足為術后惡心、嘔吐的發生率高于丙泊酚[5]。本研究結果顯示，2組患者術中血壓、心率波動超過基礎值的30%而需要給予血管活性藥物的百分率、麻醉及意識恢復時間比較差異均無統計學意義，表明在全憑靜脈麻醉中，依托咪酯和丙泊酚維持麻醉在維持術中血流動力學穩定和對術后復蘇的影響可能并沒有明顯差別。另外，術后蘇醒過程中均未見惡心、嘔吐，考慮可能原因為術畢前給予的賽格恩有效地防止了術后惡心、嘔吐的發生。

本研究患者術中BIS值維持于40～60，2組患者的單位時間用藥量差異有統計學意義，表明整個麻醉維持過程中，依托咪酯的用藥量要少于丙泊酚的用藥量，具有相對較高的麻醉效能和性價比。

綜上，筆者認為對于無腎上腺皮質功能減退、手術時間在3 h以內的患者，復合瑞芬太尼用于全憑靜脈麻醉時，依托咪酯乳劑和丙泊酚均能滿足手術要求，而前者具有相對較高的麻醉效能和性價比，是一種較好的靜脈麻醉維持藥物。

[1]Vinclair M,Broux C,Faure P,et al.Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients[J].In?tensive Care Med,2008,34（4）:714-719.

[2]Kamp R,Kress JP.Etomidate,sepsis,and adrenal function:not as bad as we tho μght[J]?Crit Care,2007,11（3）:145.

[3]劉驥，李金寶，鄧小明.靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（5）：389-391.

[4]李軍祥,宋華勇,劉娟,等.依托咪酯持續輸注用于全身麻醉誘導和持續輸注維持的臨床觀察[J].華西醫學，2009，24（10）：2543-2545.

[5]董慶龍，歐陽葆怡.依托咪酯丙二醇溶劑與脂乳劑和異丙酚臨床麻醉效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2000,20(1)：52-53.