不對(duì)稱Z成形術(shù)在單側(cè)不完全性唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

楊志宏 上官守琴 于海生 田詩(shī)政 陳石海

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天畸形，其患病率為0.182%。外科手術(shù)是修復(fù)唇裂唯一且重要的手段[1]。筆者近年來對(duì)65例單側(cè)不完全性唇裂住院患者進(jìn)行了有針對(duì)性的術(shù)式設(shè)計(jì)與修復(fù)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2008年7月—2010年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科收治的單側(cè)不完全性唇裂患者65例，其中男36例，女29例，年齡5個(gè)月~13歲，平均9個(gè)月。左側(cè)唇裂24例，右側(cè)唇裂41例。患者均無其他先天畸形以及手術(shù)和外傷病史。所有手術(shù)在經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 定點(diǎn) 見圖1，在人中切跡定點(diǎn)1，健側(cè)唇峰定點(diǎn)2，健側(cè)裂緣唇峰定點(diǎn)3，使得點(diǎn)1到點(diǎn)2的長(zhǎng)度等于點(diǎn)1到點(diǎn)3，患側(cè)唇峰定點(diǎn)4，并使點(diǎn)4至患側(cè)口角的距離等于點(diǎn)2至健側(cè)口角的距離，點(diǎn)4的位置通常是該點(diǎn)紅唇高度與健側(cè)唇峰處的紅唇高度一致，點(diǎn)3與點(diǎn)4縫合后將形成患側(cè)唇峰點(diǎn)。點(diǎn)6位于患側(cè)鼻小柱基部，在裂隙頂端近鼻底處定點(diǎn)7，使點(diǎn)4到點(diǎn)7的長(zhǎng)度等于點(diǎn)3到點(diǎn)6，從患側(cè)鼻小柱基部點(diǎn)6斜向人中嵴設(shè)計(jì)點(diǎn)5，使點(diǎn)5到點(diǎn)6加點(diǎn)3到點(diǎn)6的長(zhǎng)度和等于健側(cè)唇高，點(diǎn)5不超過健側(cè)人中嵴，形成以點(diǎn)3到點(diǎn)6為軸線，點(diǎn)6到點(diǎn)5，點(diǎn)3到點(diǎn)7為兩臂Z形皮瓣。標(biāo)出裂隙兩側(cè)口腔黏膜與唇紅黏膜的交界線紅線[2]，設(shè)計(jì)三角紅唇瓣。

1.2.2 手術(shù)步驟 沿上唇切口定點(diǎn)線切開皮膚及皮下組織，健側(cè)切口線呈Z形，將口輪匝肌與皮膚、黏膜進(jìn)行潛行剝離，不超過健側(cè)人中嵴，充分分離異位的口輪匝肌恢復(fù)其正常的位置，使點(diǎn)3得到足夠的下降。然后分離患側(cè)口輪匝肌，分離的程度根據(jù)裂隙的寬度和鼻畸形程度而定。在鼻底潛行分離，剪斷口輪匝肌在鼻翼基部的異常附麗，有利于患側(cè)唇峰點(diǎn)的下降。在患側(cè)鼻小柱及鼻翼軟骨淺面潛行分離至鼻尖部和鼻翼穹窿，以解除軟骨與皮膚的粘連。口輪匝肌旋轉(zhuǎn)復(fù)位后，先將患側(cè)唇峰確定（點(diǎn)3和點(diǎn)4），使唇弓保持水平位置，將患側(cè)鼻底的口輪匝肌重疊縫合，此時(shí)患側(cè)鼻翼被拉向內(nèi)側(cè)，鼻底部被抬高。在鼻尖、鼻中隔及患側(cè)鼻翼處做多處貫穿式懸吊縫合，用來懸吊患側(cè)鼻翼，矯正鼻小柱的偏斜，給鼻翼塑形并消除死腔。紅唇的修復(fù)采用三角瓣法。分層縫合黏膜、口輪匝肌和皮膚，合理利用Z形瓣的定位達(dá)到良好形態(tài)，完成不完全性唇裂的修復(fù)，見圖2。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天暴露手術(shù)切口，清除創(chuàng)面及縫線上血痂，防止局部壓迫痕跡，創(chuàng)面涂少量抗生素眼膏，6~7 d拆除縫合線。

2 結(jié)果

本組患者均Ⅰ期愈合，隨訪3~18個(gè)月，患者紅唇緣完整連續(xù)，兩側(cè)唇高基本一致，唇弓形態(tài)自然；紅唇整體豐滿協(xié)調(diào)；鼻小柱位置居中，高度適宜；鼻孔基本對(duì)稱，達(dá)到較好的鼻唇形態(tài)，見圖3、4。

3 討論

唇裂修復(fù)方法從直線、曲線性設(shè)計(jì)到三角瓣設(shè)計(jì)，再到現(xiàn)代Millard的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的應(yīng)用，越來越注重外形與功能的結(jié)合，手術(shù)的效果有了很大提高。由于單側(cè)不完全性唇裂的組織缺損和移位與完全性唇裂存在差異，因此手術(shù)設(shè)計(jì)也有所不同。

唇高的測(cè)量是所有唇裂修復(fù)的基礎(chǔ)，一般最難辨認(rèn)的是患側(cè)唇峰點(diǎn)的位置，筆者借紅唇的寬度來判斷唇高的位置。因?yàn)楹芏鄬W(xué)者認(rèn)為相對(duì)于唇寬的不足，唇高不足更容易引起人們的注意。石冰等[3]認(rèn)為在無法同時(shí)滿足唇高與唇寬均與健側(cè)完全對(duì)稱時(shí)，應(yīng)將恢復(fù)唇高放在優(yōu)先考慮的位置。Cut?ting等[4]的研究表明隨著生長(zhǎng)發(fā)育，患側(cè)唇寬的不足將會(huì)得到明顯的改善。這為筆者重視雙側(cè)唇高一致的觀點(diǎn)提供了有力的理論依據(jù)。

筆者采用不對(duì)稱Z形瓣修復(fù)單側(cè)不完全性唇裂，該方法通過Z成形術(shù)原理[5]，延長(zhǎng)患側(cè)唇高，根據(jù)患者的情況，設(shè)計(jì)不對(duì)稱Z形皮瓣，術(shù)中據(jù)唇高的下降程度可適當(dāng)延長(zhǎng)5~6切口線，修剪皮瓣B，利于皮瓣的易位。在上唇設(shè)計(jì)Z形瓣，易位后在白唇下部?jī)H形成一條直線痕跡，模擬人中，瘢痕隱蔽，避免了三角瓣或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣在人中部位形成切口，保持人中形狀的完整，減少了切口長(zhǎng)度。在增加患側(cè)上唇高度的同時(shí)使切口縫合后不成一條線，手術(shù)后瘢痕攣縮較小。

在應(yīng)用個(gè)體化設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，采用Z成形術(shù)修復(fù)單側(cè)不完全性唇裂，方法簡(jiǎn)單合理，容易掌握，創(chuàng)傷較小，修復(fù)后患者兩側(cè)唇高對(duì)稱，患側(cè)人中嵴明顯；紅唇整體豐滿協(xié)調(diào)，紅線對(duì)位良好；鼻小柱居中，高度適宜；兩側(cè)鼻孔大小、位置對(duì)稱。效果滿意，對(duì)初學(xué)者更為合適。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：380.

[2]Koh KS,Hwang CH,Kim EK.Modified design of Cupid’s bow in the repair of unilateral microform cleft lip:In case of deficient dis?tance between the midline and the cleft side Cupid’s bow Peak[J].J Craniofac Surg,2009,20(5):1367-1369.

[3]石冰.唇腭裂臨床相關(guān)問題的思考與處置[J].口腔頜面外科雜志，2005，15（2）：125-127.

[4]Cutting CB,Dayan JH.Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(1):17-26.

[5]劉大海，田陽(yáng)斌，張蕊，等.連續(xù)Z成形術(shù)治療索條狀或蹼狀瘢痕攣縮畸形[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2010,16（2）：130-131.