骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背皮膚缺損25例臨床觀察

周喆剛

(北京大學深圳醫院手外科 廣東深圳 518036)

近年來,隨著我國經濟的發展,手背皮膚缺損成為手外科常見的損傷。如果是單純皮膚缺損,無肌腱、重要的神經、骨關節、血管外露的患者,就可以施行皮片移植修復;如果伴有神經、血管、肌腱外露,處理不當將引起肌腱粘連、神經損傷等并發癥。皮瓣手術成為修復手外傷軟組織缺損的主要方法[1]。我院從2007年3月至2010年3月利用骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背皮膚缺損25例,療效滿意,現將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2007年3月至2010年3月利用骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背皮膚缺損25例,其臨床資料,見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 皮瓣設計根據手背皮膚缺損面積大小和蒂部長度,從線、點、面到弧依次設計。

表1 2007年3月至2010年3月25例骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背皮膚缺損臨床資料

線:從肱骨外上髁至尺骨小頭外側緣連線,即切取皮瓣的軸心線;點:位于尺骨小頭外側緣上約2.5cm處,即皮瓣的旋轉點;面:以缺損創面的大小再加上0.5～1cm,即皮瓣的切取面,但本組病例皮瓣切取范圍長不能超過15cm,寬不能超過10cm。

1.2.2 手術步驟 在臂叢麻醉情況下,常規進行消毒鋪單,驅血上止血帶。首先沿皮瓣邊緣并向遠側沿事先標記的軸線至尺骨莖突切開皮膚和皮下組織,達到深筋膜下,再向橈側掀起;然后沿小指伸肌及尺側腕伸肌之間游離骨間背側動脈,至皮瓣近側緣,骨間背側神經留在原位加以保護切勿損傷;接著沿著間隔和血管蒂由近向遠方向掀起皮瓣,切開間隔在尺骨背側面的抵止點,并保護伴行靜脈,將皮瓣以血管為蒂轉移至受區,血管蒂不可過于緊張,避免成銳角及扭轉以免影響皮瓣血運,松止血帶注意觀察皮瓣血運,如果觀察到皮瓣血運情況趨于良好后,結扎切斷近端血管;最后,由皮下隧道或明道轉移皮瓣覆蓋創面,皮瓣切取面積最大15cm×10cm,最小8cm×6cm。

2 結果

2例皮瓣邊緣壞死,經換藥,3周后脫痂愈合,不影響療效,其余23例皮瓣全部成活。23例患者得到1～4年隨訪,皮瓣質地、色澤接近正常皮膚;不但有了溫、觸、痛覺,而且有了伸、屈、抓、握、捏等功能;前臂伸肌無影響。對于手背外形都較之手術剛結束有一定程度的改善,其中效果明顯者22例,只有1例女性患者對皮瓣供區的植皮外觀表示不太滿意,有再次手術整形的意望。另外2例患者是外地民工未能隨訪。

3 討論

3.1 手背皮膚缺損特點

手是人類創造財富的重要器官,如果手背皮膚缺損嚴重,直接影響一個人的勞動力,間接影響患者的日常生活。對于如何有效地修復手背皮膚缺損,最大限度地恢復手原有的功能,目前仍是醫學界探討的熱點問題。手背皮膚缺損伴有神經、血管、肌腱外露,如果不不及時有效修復,傷口感染、肌腱粘連壞死和骨髓炎等問題就會相伴而生。選擇適當的手術時機和方法就尤為重要。李浪等［2～4］積極倡導創傷早期應用皮瓣轉移修復手背創面。骨間背側動脈島狀皮瓣修復手背皮膚缺損以不犧牲肢體主要血管,皮瓣質地好為特點,這一修復法是Zancolli早在1985年首先提出并成功應用于臨床,由此國內外對此皮瓣應用日益廣泛,原因在于其具有如下優點,既可將早期神經、肌肉、骨骼進行修復,最大限度地恢復手原來的功能,還可以縮短治療時間,從而減少患者負擔,而且形成瘢痕和繼發性攣縮畸形的機率相對降低。

3.2 皮瓣手術成功要點

皮瓣供區的選擇是前提。參看大多數文獻,其中修復手背皮膚缺損以前以橈動脈或尺動脈為蒂的前臂皮瓣報道較多,但是這類皮瓣是犧牲前臂一條主要供血動脈為代價,對于術后手部的血運供應造成不同程度的影響。骨間背側動脈皮瓣不但彈性、膚色、厚薄等方面與手背皮膚類似,而且不犧牲前臂主要供血動脈,是修復手背皮膚缺損的理想皮瓣。

血管蒂的分離是關鍵。骨間背側動脈位置雖然是恒定的,但是直徑較細走行肌間隙內,加之近端位置深和血管的皮支更為細小,所以手術需在驅血止血帶下進行。手術過程中不直接分離血管,而是將血管蒂兩側各帶一1～1.5cm寬的深筋膜與肌膜一起分離,這樣既可以減少血管損傷,還可以增加皮瓣的靜脈回流,從而提高手術的成功率。

當然,骨間背側動脈島狀皮瓣修復皮膚缺損也有一定的局限性,它理想的適應證為手背皮膚缺損和虎口攣縮松解后形成的缺損。如果修復手指或拇指皮膚缺損,就會較厚、較臃腫,影響外觀與功能。

[1]郭紅江,陳鴻.前臂骨間背動脈蒂島狀皮瓣創面修復7例報告[J].局解手術學雜志,2008,17(6):394～395.

[2]李浪,李錦榮,趙雙奇,等.前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手部軟組織缺損[J].右江醫學,2003,3:239～240.

[3]鄭文杰,曾林如.骨間背側動脈島狀皮瓣修復手部軟組織缺損的臨床應用[J].中華手外科雜志,2006,22(5):318.

[4]孫勇,榮衛華,顧寒,等.前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手部創面25例[J].臨床醫學,2009,5:112.