血液透析患者3種深靜脈置管臨床效果比較及護理體會

歐陽文瑞

(郴州市第一人民醫院南院 湖南郴州 423000)

各種慢性腎臟疾病或其他慢性疾病導致腎功能減退和進行性惡化,最終發展為慢性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭是臨床常見的危重癥之一,其往往威脅到患者生命,當其發展到晚期時,主要依靠血液透析來維持患者生命。而隨著醫療技術的發展,血液透析質量也有較大提高,很大一部分患者通過透析治療可存活達l0年或更久,因此,臨床上透析患者也日益增多。為了保證患者血液透析能正常穩定的進行,建立一條良好的血液透析通路是前提條件[1]。我院透析治療中心將2009年收治的120例血液透析患者隨機分為3組,分別行鎖骨下靜脈置管、頸內靜脈置管、股靜脈置管。比較3種置管臨床效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年我院透析中心收治的120例慢性腎衰患者隨機分為3組,每組40例,鎖骨下靜脈置管組40例,男23例,女17例,年齡23～56歲,平均45歲,腎小球腎炎性腎衰20例,慢性腎盂腎炎性腎衰8例,糖尿病腎衰2例,多囊腎性腎衰2例,其他原因8例。患者均有不同程度消化系統癥狀,部分患者有皮下出血,胸腔積液等其他癥狀。40例頸內靜脈置管患者和40例股靜脈置管患者在性別、年齡、病因及臨床表現等資料與鎖骨下靜脈置管組患者無顯著差異,有可比性。

1.2 方法

(1)鎖骨下靜脈置管組:患者取平臥位或頭低肩高位,頭轉向左側,常規消毒右側穿刺部位,用普魯卡因作局部浸潤麻醉,穿刺針接裝有1～2mL生理鹽水的注射器,在鎖骨中內1/3鎖骨下方1cm處與皮膚呈15～30°角穿刺,進針時針尖指向胸鎖關節上方,邊進針邊抽吸,直至有大量回血后再進針約2mm,進針深度約4～5cm,判斷穿刺針進入靜脈后,取下注射器,送入導絲,退出穿刺針,最后插入靜脈留置導管約15cm左右,退出鋼絲,接上輸液管,按無菌操作護理穿刺部位并固定導管。(2)頸內靜脈置管組:患者取仰臥肩枕過伸位,頭偏向對側(多為左側)充分暴露右側頸部,穿刺點為胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨頭圍成的三角區頂點,局部用1%利多卡因麻醉,穿刺針接裝有20mL肝素鹽水的注射器,沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣進針,邊進針邊抽回血,確認進入靜脈后,注入肝素鹽水無阻力時取下注射器,置管方法同鎖骨下靜脈組患者。(3)股靜脈置管組:患者取平臥位,抬高髖部,用左手食指在腹股溝中內1/3交界處觸得股動脈搏動最明顯部位,局部消毒后,用1%利多卡因麻醉,在股動脈內側5mm處,與皮膚呈45°角穿刺,見大量回血后,置入導絲,取下穿刺針,沿導絲插入擴張管,使皮膚及皮下組織擴張,取下擴張管,沿導絲置入中心靜脈管約18cm,退出導絲,回抽見回血通暢后連接T型延長管,進行輸液,最后按無菌操作護理穿刺部位并妥善固定導管。3種置管方式均注意:每次透析前,進針處用碘伏消毒并更換敷料,透析后,用20mL生理鹽水沖洗管腔,最后用肝素鹽水進行封管。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05認為有統計學差異。

2 結果

鎖骨下靜脈組、頸內靜脈組、股靜脈組3組置管穿刺成功率分別為90%(36/40),95%(38/40),97.5%(39/40),組間比較P>0.05,無統計學意義,3種置管引起的并發癥比較,見表1。

經χ2檢驗,χ2=3.296,鎖骨下靜脈組在并發癥發生率上明顯低于其他2組,有統計學意義,而頸內靜脈組和股靜脈組2組并發癥發生率無顯著差異。

3 討論

3.1 3種深靜脈置管臨床效果比較

深靜脈置管作為一種臨時性血管通路,穿刺成功率高,操作簡單,穿刺時間短,對血透患者創傷小,不破壞血管可以重復使用。股靜脈置管由于腹股溝區相對隱蔽不易保持清潔干燥,并且會限制患者活動,若需多次作血透的患者不宜采用[2]。頸內靜脈置管雖然血流量穩定且易固定,并且手術相對鎖骨下靜脈置管更簡單,成功率更高,部位也較暴露便于醫護人員觀察及護理,但由于其插管在患者頸部,會影響到患者頭部活動,容易導致血液循環不暢,甚至脫管[3]。雖然鎖骨下靜脈置管手術相比頸內靜脈置管稍微復雜,在操作不當的時候甚至會引起血氣胸,穿刺成功率也比股靜脈置管低,但是綜合考慮,仍是血液透析患者臨時性血管通路的最佳選擇[4]。本組報道也證實了這點,鎖骨下靜脈置管并發癥發生癥明顯低于其他2種置管。

表1 3種置管并發癥發生率比較[例(%)]

3.2 護理體會

深靜脈置管用于血液透析患者的臨時性血管通路,已成為臨床常用方法之一,其操作簡便,不破壞血管,穿刺成功率高,但也存在一些并發癥,護理人員應采取以下護理措施,預防或減少并發癥的發生:(1)導管賭塞:患者做完透析后應用20mL生理鹽水沖洗管腔,再用適量肝素鹽水封管,可以有效預防導管賭塞。當血容量升高時應考慮有導管賭塞的可能,若導管賭塞,可用尿激酶加3～5mL生理鹽水注入管腔內,溶解已形成的血栓,15min后抽出管腔液體,重復此操作多次,直致導管暢通[5]。為避免血栓進入體循環,應注意不能強行推注。(2)導管脫落:囑患者在無特殊情況下,盡量避免或減少穿刺部位活動,必須活動時,患者動作宜輕。(4)防感染:置管前后都應嚴格執行無菌操作、穿刺部位使用透氣敷料,囑患者時刻注意觀察局部敷料情況,有滲液或滲血時應及時換藥,如有局部感染或全身感染癥狀如畏寒、寒戰等時,應及時使用抗生素抗感染。(4)出血:由于慢性腎衰患者血小板數量減少和功能異常,患者容易發生出血,而透析中抗凝劑的使用更加重患者進一步出血,甚至形成血腫。因此,護士在做各項操作時動作宜輕,如發現有出血現象,應及時處理。

綜上所述,深靜脈置管在血液透析技術應用越來越廣泛,而鎖骨下靜脈置管則是目前血透患者臨時血管通路的最佳選擇,由于深靜脈置管會引起各類并發癥,護士在給患者作護理的時候,應嚴格執行各項操作,注意觀察患者局部情況,避免或減少并發癥的發生。

[1]劉家軍.血液透析實用技術手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2006:56.

[2]黃蓉芳.血液透析患者置導管的護理[J].解放軍護理雜志,2009,26(5B):46～47.

[3]陳靈芝.頸內靜脈與股靜脈留置雙腔導管在血液透析應用中的比較[J].安徽衛生職業技術學院學報,2008,7(3):68～69.

[4]王謙受,潘銳.鎖骨下靜脈置管與頸內靜脈置管在血液凈化中的比較[J].透析與人工器官,2007,18(4):10～12.

[5]黃寶磚,邱為,唐玫,等.小劑量尿激酶溶解透析患者深靜脈導管內血栓的臨床應用[J].臨床薈萃,2007(22).