RF-Ⅳ內(nèi)固定加有限減壓結(jié)合橫突間植骨治療退變性腰椎滑脫癥

覃盛明，黃順勇，郭安明，韋祖龍，李炳想

(貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院外二科，廣西 貴港 537121)

腰椎退變性滑脫常見于中老年人，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)嚴(yán)格進(jìn)行了3個(gè)月的非手術(shù)治療，療效欠佳，影響工作生活，排除手術(shù)禁忌證后可考慮手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量。我院2007年10月至2010年10月應(yīng)用RF-Ⅳ椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)加后路椎管減壓、橫突間植骨融合治療退變性腰椎滑脫癥36例，經(jīng)隨訪，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男8例，女28例；年齡45～71歲；病程10個(gè)月～3年。所有病例均有不同程度的腰腿痛和腰活動(dòng)障礙，20例有間歇性跛行，28例有單側(cè)下肢放射痛或/和感覺障礙，8例有雙側(cè)下肢放射痛或/和感覺障礙，25例有下肢肌力改變。影像學(xué)檢查包括X線腰椎正側(cè)位片、過伸、過曲位片和左右斜位片及CT檢查，部分病例行MRI。根據(jù)Meyerding滑脫[1]分類:Ⅰ°12例，Ⅱ°24例(如圖1A示L4Ⅰ°前滑脫)。均為單節(jié)段滑脫，L3滑脫3例，L4滑脫10例，L5滑脫23例。合并椎間盤突出10例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，以滑脫段為中心，做后正中縱向切口，于滑移椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)各置一枚RF-Ⅳ提拉釘，下位椎體兩側(cè)椎弓根內(nèi)各置一枚KSS6.5U型椎弓根釘。根據(jù)滑脫程度選擇不同角度的RF復(fù)位棒，安放RF系統(tǒng)復(fù)位棒稍撐開后螺帽鎖緊“U”型椎弓根釘，后凸半球狀螺帽鎖緊提拉釘上配套復(fù)位棒凹半球狀套環(huán)使兩椎體間螺釘順應(yīng)力呈扇形擴(kuò)開同時(shí)提拉復(fù)位固定，提拉釘上再一螺帽加強(qiáng)固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視達(dá)到復(fù)位后，根據(jù)患者的臨床癥狀體征結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)決定開窗減壓部位，單下肢癥狀者行同側(cè)開窗、雙下肢癥狀者行雙側(cè)開窗減壓，伴椎管狹窄行棘突及椎板前潛行咬除擴(kuò)大減壓，神經(jīng)根粘連予以松解，所有病例均行神經(jīng)根管探查，狹窄者行潛行擴(kuò)大減壓術(shù)，橫突間骨面去除軟組織及骨皮質(zhì)自體截骨塊植骨，植骨量少取自體髂骨，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4 d、活血化瘀、脫水劑，36～48 h后拔除引流管。第二天開始行雙下肢交替直腿抬高功能鍛煉，1周后行腰背肌及腹肌功能鍛煉，4周后在腰部支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。所有患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)佩戴腰部支具，并禁止腰部屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

2 結(jié) 果

全部病例經(jīng)6個(gè)月～2年隨訪，平均隨訪時(shí)間為13.5個(gè)月，34例滑脫椎體解剖復(fù)位，2例滑脫椎體基本復(fù)位，解剖復(fù)位率為94.4%。臨床療效按Nakai標(biāo)準(zhǔn)[2]評價(jià)，優(yōu)32例，良3例，可1例，差0例，優(yōu)良率為97.2%；無螺釘斷裂和釘棒松動(dòng)，無神經(jīng)損傷及切口感染等并發(fā)癥。融合按Christensen's分類(3級：節(jié)段間有連續(xù)的骨橋形成；2級：節(jié)段間可能有骨橋形成；1級：節(jié)段間無骨橋形成)：3級29例(80.6%)，2級4例(11.1%)，1級3例(8.3%)。

3 討論

腰椎滑脫手術(shù)治療是否復(fù)位仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者主張行可逆性復(fù)位，對于腰椎滑脫患者來說，理想的手術(shù)治療應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合[3]。滑脫椎體的復(fù)位不僅能恢復(fù)脊柱的生理彎曲，維持正常的脊柱生物力學(xué)。同時(shí)在解剖位置進(jìn)行植骨融合固定能防止滑脫進(jìn)一步加重[4]。而內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥肯定療效已得到臨床實(shí)踐所證實(shí)。在改善腰痛和神經(jīng)功能、脊柱活動(dòng)功能方面，加用內(nèi)固定組顯著優(yōu)于無內(nèi)固定組[5]。RF-Ⅳ型椎弓根釘棒系統(tǒng)置入具有復(fù)位固定雙重作用，提拉釘、“U”型椎弓根固定釘及可選擇的4種不同角度復(fù)位棒(0°、5°、10°、15°)聯(lián)合置入，通過撐開、鎖緊椎弓根釘?shù)炔僮魇骨安砍噬刃螐堥_，即恢復(fù)腰椎生理前凸，椎弓根提拉釘提拉自動(dòng)復(fù)位達(dá)到復(fù)位固定作用。本組36例椎體退變性滑脫均采用5°復(fù)位棒RF-Ⅳ型椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定，所有病例術(shù)后拍片復(fù)查，結(jié)果34例滑脫椎體解剖復(fù)位(圖1B)，2例滑脫椎體基本復(fù)位，解剖復(fù)位病例率為94.4%，2例基本復(fù)位病例為病史較長、Ⅱ°滑脫。生物力學(xué)研究顯示棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、小關(guān)節(jié)突及其關(guān)節(jié)囊等腰椎后柱結(jié)構(gòu)在維持腰椎穩(wěn)定性中起到重要的作用[6-7]。有限椎管開窗減壓目的在于盡可能保留這些結(jié)構(gòu)，且損傷小、減少出血、手術(shù)時(shí)間短，是單側(cè)或雙側(cè)開窗取決于相應(yīng)臨床癥狀。有椎間盤突出者應(yīng)同時(shí)予以摘除以保證充分減壓，本組中28例有單側(cè)下肢癥狀行單側(cè)開窗(圖1B)，8例有雙下肢癥狀行雙側(cè)開窗。療效按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，優(yōu)32例，良3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)97.2%。有學(xué)者報(bào)道橫突間植骨融合率與椎間植骨無差別，李危石等[8]研究顯示椎間植骨與橫突間植骨治療腰椎滑脫的療效相近，植骨融合率無差別，因而本組我們均采用后外側(cè)橫突間植骨融合，有操作簡便，融合按Christensen’s分類：3級29例(80.6%)，2級4例(11.1%)，1級3例(8.3%)，結(jié)果取得較好的融合率。

手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)準(zhǔn)確定位，必要時(shí)術(shù)中C臂機(jī)或床邊機(jī)協(xié)助定位；(2)RF-Ⅳ釘棒系統(tǒng)力爭一次性置釘成功，避免重復(fù)置釘引起松動(dòng)、固定不牢靠；(3)先上釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后減壓，使減壓前神經(jīng)根得到部分復(fù)位減壓，減少減壓范圍的可能；(4)遵循有限化減壓原則，要有針對性，即減壓定位取決于引起的相應(yīng)臨床癥狀部位，術(shù)前必須詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析；(5)橫突間植骨時(shí)植骨床面須充分，應(yīng)注意去除骨面軟組織及骨皮質(zhì)至均勻點(diǎn)狀出血為佳，植骨量少取自體髂骨條。

圖1 某患者(男，45歲)正側(cè)位片

RF-Ⅳ椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加有限后路椎管減壓、橫突間植骨融合治療退變性腰椎滑脫癥具有復(fù)位好、固定可靠、減壓充分、損傷小、脊柱融合率高的優(yōu)點(diǎn)，是治療退變性腰椎滑脫癥的一種有效手術(shù)方法。

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