解剖鋼板治療股骨遠端骨折49例療效分析

龐仲輝，高碧奇，張亞斌

(陜西省第四人民醫院骨二科，陜西 西安 710043)

近年來交通和建筑業的迅猛發展，股骨遠端骨折日漸增多，往往以高能量損傷中的直接暴力為主，復雜、粉碎、骨折不穩定、易波及關節面、解剖特殊決定了其骨折的治療具有很大挑戰性，也一直是骨折治療的難點。保守治療效果差，目前除小兒股骨遠端骨骺分離和合并嚴重系統性疾病的高齡患者外，均主張積極的手術治療[1]。我科自2007年8月至2010年10月，應用解剖鋼板治療股骨遠端骨折，有較完整隨訪資料的49例，取得較滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例，男37例，女12例；年齡16～75歲，平均40.5歲。左側32例，右側17例，均為單側。致傷原因：高處墜落傷31例，車禍傷13例，壓砸傷5例。骨折按AO/ASIF分類：A型關節外骨折21例(A1型4例，A2型9例，A3型8例)，B型骨折16例(B1型 4例，B2型9例，B3型3例)，C型關節內骨折12例(C1型4例，C2型6例，C32例)。合并同側或對側髕骨或脛腓骨骨折10例，上肢骨折5例，同側韌帶損傷11例，神經血管損傷10例，合并顱腦損傷3例，胸腹部損傷4例。開放性骨折21例，閉合性骨折28例，伴骨質疏松4例，自體髂骨植骨的12例，應用雙側鋼板固定的8例。

1.2 手術方法 本組49例均行手術治療。閉合性骨折中生命體征平穩的，傷后腫脹不明顯18例行急診手術；傷后腫脹明顯，手術耐受性差的行脛骨結節骨牽引一周左右手術；對局部軟組織條件較好的17例開放性骨折，急診徹底清創后即行解剖鋼板內固定治療，其中2例骨缺損者Ⅰ期植骨；對3例合并嚴重軟組織損傷、1例有其他嚴重肺部損傷的開放性骨折，清創后先予外固定臨時固定，待病情穩定、傷口愈合后再改用內固定。

術前0.5 h應用抗生素，通常采用全麻或持續性硬膜外麻醉。取平臥位，患側臀部墊枕，大腿根部上氣囊止血帶。采用股骨下段前外側切口。盡量避開髕上滑囊。沿髕骨外緣至脛骨結節將髕骨翻向內側，暴露股骨下端及髁部，牽引、整復髁間及髁上骨折。有時為了復位和固定的需要，輔助在膝內側上縱行切開6～10 cm切口，以利操作，如果內側骨缺損植骨后骨塊不穩定時，股骨遠端外側應用解剖鋼板，同時內側放置一塊重建鋼板。恢復下肢的負重軸線和骨折局部的生理解剖完整性，然后進行固定。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素預防感染，24～48 h后拔除引流管。術后3 d復查血常規，血象正常，停用抗生素。患肢在膝關節屈曲90°的Braun架上3～4 d，后根據骨折粉碎程度、內固定是否牢固及其他合并傷等情況，指導患者的康復治療。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，盡早使用CPM機進行無痛膝關節活動度鍛煉，同時做股四頭肌和腘繩肌鍛煉，穩定骨折術后4～6周可扶雙拐下地不負重行走，8～10周后根據X-ray提示情況扶拐漸進負重行走。嚴重骨質疏松、骨折固定不夠牢固或合并血管神經損傷者予石膏支具或功能支具，適當延長下床時間。

2 結果

本組49例均獲隨訪，隨訪時間4～18個月，平均11.2個月。骨折均獲臨床愈合，愈合時間8周～14個月，平均5.2個月。膝關節活動范圍＜80o者3例，創傷性髕股關節炎2例，術后骨折有移位3例，無并發感染，膝輕度內翻2例，固定物松動2例。按美國特種外科醫院膝關節HSS評分，以疼痛、功能、活動度、肌力屈膝畸形、穩定性等為評分因素，優：＞85分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜59分。49例，A型21例(優14例，良5例，可2例)，B型16例(優9例，良4例，可3例)，C型12例(優6例，良3例，可1例，差2例)。

3 討論

股骨遠端骨折分為髁上骨折和波及關節的髁間骨折，約占整個股骨骨折的4%，這個部位是股骨干和干骺端交界的部位，具有在內外徑上增寬、髓腔增大、骨量減少、皮質變薄、鄰近關節等特點。股骨的解剖軸相對于垂直軸有9°的外翻。負重軸相對垂直軸有3°的外翻，關節面和地面平行，腓腸肌內外側頭起始于股骨內、外髁后面，肌力強大遠位骨折片極易向后移位，固定較困難，累及關節面的骨折多有骨缺損或關節面塌陷，這也決定了此類骨折的預后并發癥多、致殘率高，在治療時要注意恢復這些解剖結構，本組采用股骨遠端解剖鋼板治療優良率為83.7%，與歐海山[2]報道結果90.9%接近。

3.1 解剖鋼板的優點 ①股骨遠端解剖鋼板是依照股骨遠端和髁部的喇叭狀擴展解剖形態來設計的，配有多種型號松質骨螺釘，可實施有效固定[3]，尤其對于B3/C3骨折，髁上/間形態無法重建，股骨缺損，植骨長度無法確定，這時可根據解剖鋼板與骨帖服的特點來確定。股骨遠端解剖鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉的良好性能，且與股骨下端的解剖結構相吻合，在固定時與骨折部貼合緊密[4]。②解剖鋼板遠端的多個松質骨螺釘孔可實施30°旋轉，對粉碎骨折骨塊固定方便。遠端松質骨螺釘能做到骨折塊加壓，達到牢固固定的目的[5]，相對于動力髁螺釘(DCS)和95°角鋼板有多方向固定優點。術前股骨遠端骨折按AO分型為C3型，高能量所致粉碎性骨折，存在骨短縮，因為年輕人遠端松質骨壓縮不明顯，術中按解剖鋼板的骨帖服形狀恢復肢體長度，松質骨螺釘不同方向固定股骨髁，保證了關節面的穩定和平整(圖1A、圖1B)。術后肢體力線恢復，股骨遠端內、外髁弧線恢復，股骨關節面無臺階樣改變(圖1C)。③并發癥少，費用相對較低。

3.2 手術中應注意的問題 ①植骨問題：股骨髁部具有皮質薄、髓腔大等解剖學特點，高能量所致的該部位骨折多為不穩定的粉碎性骨折，常有骨缺損及骨短縮，骨缺損不能及時被骨組織封閉，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻擋新生骨組織長入導致關節畸形和關節面負重不均衡，手術時保持鋼板與股骨遠端及下段緊密貼合，內側骨缺損部分及骨髓腔內充分植骨填實[6]，可恢復骨連結和支撐，減少膝關節功能障礙。②復位問題：只要恢復了肢體的長度、糾正了成角及旋轉畸形，不涉及關節面的骨折，不必強求解剖復位，造成的空腔可用植骨材料填塞，對于粉碎骨折復位原則：先大后小，先多后少，骨膜下剝離。在不影響鋼板安放情況下，暫時用克氏針(2.0～2.5 mm)或螺釘固定大骨塊，建立基本骨架，使多骨塊逐漸變少，髁間骨折轉變為髁上骨折，對骨膜和軟組織相連的碎骨片，盡可能不要剝離，大塊骨折復位后，回填骨缺損處，拍片時有時碎骨片似乎游離于骨干之外，但這些帶有軟組織血運的骨碎塊對骨折的愈合起促進作用。涉及關節面的粉碎骨折復位時還應注意把握“點、線、面”的結合。“點”是指克氏針或單獨螺釘固定骨片時的進針點，不要影響鋼板的安置；“線”指的是股骨的力線和軸線及髁的弧線；“面”指的是關節面的平整與否。關節面塌陷或有較大骨缺損時植骨支撐關節面，術后早期鍛煉尤為重要，早期CPM機使用能促進關節囊分泌滑液，營養關節面。促進骨缺損局部間質細胞轉化為骨組織及纖維軟骨。充分恢復膝關節功能，否則將影響關節功能活動和關節面的模造。③骨膜剝離問題 ，A2、A3、C1、C2型復位時盡量減少骨膜剝離范圍，C3型往往需充分廣泛剝離，但由于股骨髁部系松質骨，滋養孔多，膝關節附近血運豐富，只要復位良好，骨膜剝離少，骨折較易愈合[7]。④內側使用重建鋼板，對于股骨遠端粉碎性骨折，特別是部分B2、C2和C3型骨折的治療效果，內側植骨后加用短小重建鋼板進行固定，雙板類似中心型固定，相當于內夾板樣作用，可防止碎骨塊的移位，尤其是骨缺損植骨后明顯增加了骨折整體固定的穩定性，減少或避免了術后可能出現的膝內翻。圖1C患者術中取髂骨植骨，但股骨遠端內側骨塊不穩定，加用重建鋼板塑形后固定，穩定可靠，無內翻畸形。通過生物力學測試，證實雙板固定后其抗屈曲、抗扭轉應力均明顯優于單板(P＜0.01)，便于膝關節早期功能鍛煉[8]。本組B、C型粉碎性骨折自體髂骨植骨后，內側骨塊不穩定附加重建鋼板8例，術后未出現膝內翻，反而術中自認為單側固定穩定的骨折出現了膝內翻2例。

圖1 股骨X片圖

[1] 任高宏,林昂如,裴國獻,等.股骨遠端復雜骨折的手術治療[J].中華創傷雜志，2003,19(11):669-672.

[2] 歐海山.股骨髁解剖鋼板治療股骨遠端骨折[J].海南醫學,2006,17(10):119-120.

[3] Jensen T,Jensen J,Norholt SE,et al.Biomechanical analysis of distal femur fracture fixation:fixed angle screw plate construct versus condylar blade plate[J].Orthop Trauma,2007,1(7):43-46.

[4] 譚紅略,王生介,錢 臣,等.髁支持鋼板固定加植骨治療股骨遠端粉碎骨折[J].實用骨科雜志,2008,14(3):170-171.

[5] 李雄杰,蔣家正,李立東,等.32例股骨遠端嚴重粉碎性骨折解剖鋼板內固定的治療探討[J].中國矯形外科雜志,2007,15(6):474-475.

[6] 周海辛,馮 光,麥鴻飛,等.解剖型鋼板治療股骨遠端骨折[J].海南醫學,2009,20(1):200-201.

[7] 陳曉牛,龐清江,楊長春,等.股骨髁鋼板治療股骨髁上及髁間骨折[J].中華創傷雜志,2002,18(2):119-120.

[8] 林昂如,任高宏,胡罷生.聚乙烯板、鈦合金板固定治療股骨遠端粉碎性骨折[J].中華創傷骨科雜志,2001,3(3):175-177.