生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換治療強直性脊柱炎的療效分析

馬業(yè)濤，宋世鋒，肖海濤，曾 凡，張熙民，陳世強，劉福存，姚理陽

（海南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 海口 570311）

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)晚期病變引起髖關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的功能受限甚至完全喪失，嚴(yán)重影響患者日常生活，治療主要是關(guān)節(jié)置換，目的是減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。關(guān)于假體的選擇，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為生物型假體更優(yōu)越[1-2]。自2003年6月至2010年6月我們采用生物型假體人工全髖關(guān)節(jié)置換(Total hip arthrop lasty，THA)治療12例24髖強直性脊柱炎患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例24髖，均為男性，年齡37～58歲，平均45歲，病史20～25年，均伴有髖關(guān)節(jié)疼痛，尤其長時間走路后加重，明顯跛行。有1例合并糖尿病，1例合并高血壓，1例同時合并糖尿病和高血壓。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前皮牽引1周，常規(guī)進行X線片、CT或CT三維重建等檢查，判斷髖臼位置及前后壁情況，評估假體的位置及型號，對年齡較大的患者還需評估其骨質(zhì)疏松情況，本組中所有患者均無明顯骨質(zhì)疏松情況存在。對于合并糖尿病病例，皮下注射胰島素控制空腹血糖在8 mmol/L以下。對于合并高血壓病例，口服降壓藥控制血壓在145/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。術(shù)前1 d靜脈預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)行皮膚和腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，均使用美國Stryker公司非骨水泥型金屬對聚乙烯全髖假體，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，按術(shù)前制定的截骨線做股骨頸處截骨，取出股骨頭，對肢體短縮明顯的患者，要徹底松解前后關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織以便于肢體延長，但要注意保護好臀中肌在大粗隆上的止點；顯露髖臼，清理髖臼（注意不要破壞髖臼橫韌帶），逐漸銼磨髖臼，取股骨髓腔及股骨頭的松質(zhì)骨制成骨泥植入髖臼內(nèi)下髖臼切跡處；置入髖臼，旋入2～3枚螺釘于金屬臼杯上螺釘孔內(nèi)，置入內(nèi)襯，注意方向、角度及防脫位塊的放置。在股骨頸截骨面定點，髓腔銼依次擴大髓腔，髓腔內(nèi)置入1條可吸收線（重建外旋肌用），置入柄及頭，復(fù)位后牽引及旋轉(zhuǎn)下肢，觀察關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，重建外旋肌，術(shù)中12髖行內(nèi)收肌松解。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后將患肢外展(45°位)、中立位皮膚牽引7～10 d。常規(guī)采用抗生素5～7 d預(yù)防感染，術(shù)后2～3 d拔除引流管，第1天開始患肢肌力鍛煉，雙下肢穿彈力襪，可術(shù)后24 h開始用利伐沙班抗凝治療兩周，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。置換后兩周內(nèi)扶雙拐下地，術(shù)后3個月內(nèi)扶拐部分負(fù)重輔助行走，3個月后完全患肢負(fù)重。

1.5 療效評定 根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對患側(cè)髖關(guān)節(jié)的術(shù)前和術(shù)后功能進行評分。影像評估根據(jù)置換后隨訪雙髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X射線片，觀察臼杯、股骨假體位置及周圍骨質(zhì)改變，并測量臼杯內(nèi)襯磨損速度與趨勢。評價基于髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片進行，分優(yōu)良及差兩等。優(yōu)良：髖關(guān)節(jié)假體位置良好，臼杯前傾角度(15±5)°，外展角度(45±10)°，且無松動、脫位或半脫位、輕度的異位骨化、骨折、假體襯杯無磨損—旋轉(zhuǎn)中心無移位等表現(xiàn)；差：髖關(guān)節(jié)假體位置差(臼杯前傾角度或外展角度不良)，有一種或多種以下表現(xiàn)—假體松動、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、嚴(yán)重的異位骨化、骨折、假體襯杯磨損致旋轉(zhuǎn)中心移位。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS12.10軟件進行統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對兩組計量數(shù)據(jù)采用t檢驗。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，時間1～5年(平均3年6個月)，Harris評分由術(shù)前（40.3±3.3）分恢復(fù)到術(shù)后（94.5±3.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。假體均位于解剖位置，尚未見術(shù)后感染、脫位及松動發(fā)生，患者雙下肢長度差術(shù)前為1～5 cm，術(shù)后為0～1 cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。11例22髖疼痛完全消失，1例2髖有輕度疼痛伴有輕度跛行，但生活能夠自理且恢復(fù)正常工作，其余患者均步態(tài)正常，優(yōu)11例，良1例。X線評價優(yōu)良12例，至末次隨訪時無1例出現(xiàn)翻修或影像學(xué)松動。

3 典型病例

患者鄭XX，男，35歲，住院號：611984，雙髖、脊柱僵硬20多年，專科體檢：駝背，不能平視，搖擺步態(tài)，張嘴受限，頸僵直，不能左右轉(zhuǎn)，不能前屈伸，右肩活動受限：外展75°，上舉80°，前屈30°，后伸25°；雙胸鎖關(guān)節(jié)紅腫，有壓痛；脊柱僵直，不能左右轉(zhuǎn)，不能前屈、后伸；雙髖關(guān)節(jié)僵硬，不能伸直，屈約70°，后伸0°，內(nèi)收5°，外展0°，外旋0°，內(nèi)旋5°；右下肢肌肉萎縮；左內(nèi)踝腫脹，有壓痛；雙足背動脈搏動可，足趾伸屈正常，皮膚感覺正常。X片示：脊柱呈竹節(jié)樣改變，雙髖關(guān)節(jié)邊緣鋸齒樣，間隙變窄，雙股骨頭塌陷。診斷為：1）強直性脊柱炎；2）雙股骨頭壞死。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下先行左側(cè)生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換，1周后行右側(cè)生物型人工全髖關(guān)節(jié)。見圖1、圖2和圖3。

圖1 術(shù)前

圖2 先行左側(cè)置換術(shù)后片

圖3 1周后行右側(cè)置換術(shù)后片

4 討 論

4.1 發(fā)病機制和手術(shù)治療目的 強直性脊柱炎是全身免疫性疾病，是持續(xù)性滑膜炎，引起骨破壞和骨侵蝕，繼而引起髖關(guān)節(jié)畸形，晚期病變引起髖關(guān)節(jié)纖維性或骨性強直，雙髖同時發(fā)生病理改變，嚴(yán)重影響患者日常生活，治療一般選擇行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3-4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以完全解除患者疼痛，最大限度地恢復(fù)患者的功能。本組患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差，術(shù)前活動量少，術(shù)后原有髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀迅速緩解，行走能力明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，患者心理上較滿意，因此早、中期隨訪Harris評分滿意。

4.2 假體選擇 非骨水泥生物固定主要是利用骨組織長入假體微孔，從而達到牢固固定。故采用生物型固定假體要求骨質(zhì)條件較好，骨生長修復(fù)能力強，利于骨組織與假體融合。髖關(guān)節(jié)假體松動是導(dǎo)致關(guān)節(jié)進行翻修的重要原因，骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)長期固定后易松動，給翻修手術(shù)帶來很大不便。年輕患者應(yīng)慎用。隨著人工關(guān)節(jié)假體材料的發(fā)展及全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，生物型全髖關(guān)節(jié)置換假體材料具有彈性模量理想、耐磨損性及生物相容性良好等特點[5]，應(yīng)用越來越廣泛，可以獲得很好的固定效果和較長的假體使用壽命。

4.3 手術(shù)注意事項 強直性脊柱炎晚期關(guān)節(jié)囊及其周圍肌群易發(fā)生攣縮。軟組織的攣縮不但導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)復(fù)位困難，還可造成試模過程中因假體選擇不當(dāng)而引起的肢體不等長。因此，我們在術(shù)前和術(shù)后常規(guī)皮牽引患肢，術(shù)中徹底松解攣縮的關(guān)節(jié)囊和髖周軟組織，必要時予以部分切除，待關(guān)節(jié)復(fù)位松緊度適合后，盡可能修補或重建關(guān)節(jié)囊，通過修復(fù)重建髖關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定性，從而降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)的脫位發(fā)生率[6]。本組病例資料12例行內(nèi)收肌松解，12例全部重建外旋肌，療效滿意。在骨-假體間植入松質(zhì)骨骨泥，更利于骨-假體間的融合及骨組織長入假體微孔，使固定更加牢靠，同時填充髖臼小的缺損。本組病例資料12例采用松質(zhì)骨骨泥植骨，療效滿意。

4.4 影像學(xué)隨訪結(jié)果比較 X線是評估髖關(guān)節(jié)狀況的常用方法。對髖關(guān)節(jié)存在并發(fā)癥如假體早期松動、假體早期移位等情況一定要采用X線檢查[7]。本組未出現(xiàn)可確診的無菌性松動影像表現(xiàn)或要求翻修，亦未發(fā)現(xiàn)骨盆局限性骨溶解，也說明生物型全髖關(guān)節(jié)生物相容性良好，材料的耐磨性好。

4.5 術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后當(dāng)日即開始功能鍛煉，患者保持外展、中立位，進行踝關(guān)節(jié)屈伸功能活動，并進行股四頭肌舒縮活動。兩周內(nèi)扶雙拐下地，術(shù)后3個月內(nèi)扶拐部分負(fù)重輔助行走，3個月后完全患肢負(fù)重，但避免屈患髖下蹲。下肢深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，不僅影響患者的術(shù)后康復(fù)，甚至可引發(fā)致命的肺栓塞，可術(shù)后24 h開始用利伐沙班抗凝治療兩周，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[8]。本組資料Harris評分由術(shù)前40.3分恢復(fù)到術(shù)后94.5分，說明生物型全髖關(guān)節(jié)置換可以獲得良好的臨床療效。

影響全髖關(guān)節(jié)置換療效主要與患者的年齡、術(shù)后的活動量以及激素的持續(xù)使用、進行性系統(tǒng)性疾病、體重的增加、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)，強直性脊柱炎患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)都同時發(fā)病，本組患者術(shù)后早、中期隨訪表明，生物型假體用于強直性脊柱炎晚期患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中[9-10]，能夠提供理想固定效果，臨床療效滿意，未發(fā)現(xiàn)無菌性松動，骨溶解的發(fā)生率亦低下，因此強直性脊柱炎晚期是生物型全髖關(guān)節(jié)置換治療的良好適應(yīng)證[11]。

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