感染性心內(nèi)膜炎87例臨床特點(diǎn)分析

沈絮華，馬文英

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是臨床上較為常見的感染性疾病，發(fā)病率約占同期住院患者的0.1%，且病死率高達(dá)10%～20%。隨著吸毒、艾滋病、紋身者增多、口腔與泌尿系統(tǒng)侵入性操作廣泛開展，發(fā)病率逐漸升高。近年來由于人口老齡化、人工瓣膜植入和介入技術(shù)的應(yīng)用，IE的病原體、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面發(fā)生了明顯的改變。現(xiàn)對近21年住院確診的IE患者臨床特點(diǎn)和治療效果分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 1990年1月—2011年1月我院住院確診的IE患者，符合文獻(xiàn)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。共87例，男61例，女26例；年齡24歲～84歲（47.9歲±13.7歲）。以2000年1月為界，1990年—1999年（前10年）37例，年齡34.7歲±7.3歲，男26例（70.3%）。2000年—2011年（后11年）50例，年齡57.7歲±7.9歲，男性35（70.0%）。兩組年齡比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 Duke診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Duke大學(xué)診斷IE的標(biāo)準(zhǔn)。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為外科手術(shù)或死亡后尸檢證實(shí)心內(nèi)贅生物或手術(shù)取出動脈栓子，并經(jīng)組織學(xué)或細(xì)菌學(xué)證實(shí)為感染性贅生物或栓子。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項主要標(biāo)準(zhǔn)加3項次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項次要標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 IE的易患因素 87例IE中7例（8.0%）為人工瓣膜心內(nèi)膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE），80例（92.0%）為自然瓣膜心內(nèi)膜炎（native valve endocarditis，NVE）。87例IE中，13例（15.9%）發(fā)生于正常心臟，75例（84.1%）患有各種心臟基礎(chǔ)疾病：先天性心血管畸形19例，特發(fā)性二尖瓣脫垂7例，風(fēng)濕性心臟病27例，老年性瓣膜退行性變9例，永久起搏器植入術(shù)后1例。先天性心血管畸形中室間隔缺損最常見（7例，占36.8%），其他為動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣關(guān)閉不全、法洛四聯(lián)癥等。主動脈瓣關(guān)閉不全4例。IE的其他誘因包括二尖瓣擴(kuò)張術(shù)、下肢丹毒、化膿性扁桃體炎（各1例），腎移植（2例），糖尿病（7例）。發(fā)病到住院時間2d～124d，其中1個月以內(nèi)者27例，100d以上者11例。表1列出了前后21年間IE病患基礎(chǔ)心臟病所占比例，及主要差異，其中風(fēng)濕性心臟病所占比重由前10年的45.9%，降至后11年的20.0%，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。先天性心臟病所占比例也有所下降（P＜0.05），而老年性瓣膜退行性變有所增加，但后者未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組基礎(chǔ)心臟病比較 例（%）

2.2 臨床表現(xiàn) 87例IE患者中82例（94.2% ）發(fā)熱，發(fā)熱特點(diǎn)多為不規(guī)則中等熱；心臟雜音者84例（96.5% ），心臟雜音多為Ⅲ/6級以上，3例在治療中出現(xiàn)雜音改變；臟器或血管栓塞者占14.9%（13/87），其中腎栓塞及脾栓塞各4例，有3例存在多器官栓塞。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 70.1%（61/87）的患者存在輕 －中度貧血；44.8%（39/87）的患者末梢血白細(xì)胞增高；31例患者存在血尿，多為鏡下血尿，血培養(yǎng)陽性率為43.9%（36/87），其中草綠色鏈球菌占36.1%（13/36），其他鏈球菌5例，表皮葡萄球菌6例（16.6%），金黃色葡萄球菌4 例（11.1%），1例患者為真菌感染，其余為糞腸球菌、大腸桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽假單胞菌、玫瑰色庫克氏菌等。55例患者進(jìn)行了C反應(yīng)蛋白（CRP）和類風(fēng)濕因子（RHF）檢查，RHF（＋）或者CRP增高者占85.5%（47/55）。

2.4 超聲心動圖結(jié)果 所有患者均進(jìn)行超聲心動圖檢查，5例做了經(jīng)食管超聲心動圖檢查。82例檢測到贅生物（占94.2%），贅生物在左心系統(tǒng)者73例，其中主動脈瓣26例，二尖瓣31例，右心系統(tǒng)者9例，左右心均有2例。多為單處1個贅生物，6例單處多個贅生物，6例多處贅生物。8.1%（7/87）的患者超聲心動圖提示有心包積液，多為少量積液。

2.5 確診手段 87例中11例（12.6%）曾在外院誤診為結(jié)核、肺炎或自身免疫病等多種疾病。根據(jù)Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部為臨床確診病例，其中35例（40.2%）符合2項主要指標(biāo)，50例（57.4%）符合1項主要指標(biāo)及3項次要指標(biāo)，另2例符合5項次要指標(biāo)。其中25例經(jīng)過外科手術(shù)病理證實(shí)。

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸 73例（84.0%）經(jīng)過積極治療后痊愈，其中49例（67.2%）經(jīng)單純抗感染治療，抗生素平均療程7.8周；24例（32.8%）在抗感染治療后接受心外科手術(shù)治療；死亡14例（16.0%），其中8例死于充血性心力衰竭，另6例分別死于猝死、腦出血、肺栓塞、腎栓塞和肺栓塞。1例永久起搏器植入術(shù)后的患者死亡。

2.7 臨床特點(diǎn)比較 后11年的平均發(fā)病年齡晚于前10年；后11年的基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成比發(fā)生變化；而臟器或血管栓塞、貧血、血尿發(fā)生率在后11年均有明顯上升，血培養(yǎng)陽性率明顯升高。詳見表2。

表2 87例IE患者臨床資料比較 例（% ）

3 討 論

本組資料發(fā)現(xiàn)IE患者中，前10年發(fā)病年齡較后11年有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示近年來IE發(fā)病年齡推后，與國外文獻(xiàn)報道一致，考慮與人口老齡化、基礎(chǔ)性心臟病構(gòu)成比例變化有關(guān)［2，3］。IE中無基礎(chǔ)心臟病者比例增加可能原因?yàn)椋嚎股貜V泛應(yīng)用致風(fēng)心病發(fā)病率下降，使得其他心臟病構(gòu)成比上升；近年來各種診療技術(shù)開展，尤其是經(jīng)血管的創(chuàng)傷性技術(shù)，為病原菌感染創(chuàng)造條件；應(yīng)用激素和免疫抑制劑的患者，易引起感染；耐藥菌株增多，毒力強(qiáng)的化膿菌感染率明顯增多。

本組患者中發(fā)熱占94.2%，貧血占70.1%，心臟雜音占96.5%。本組36例血培養(yǎng)陽性率43.9%，一般血培養(yǎng)陽性率75%～85%［4］。陽性率低可能與下列因素有關(guān)：血培養(yǎng)前本組患者在院外多數(shù)用過抗生素；病原體變遷和細(xì)菌變異；缺乏多種培養(yǎng)手段；標(biāo)本采集技術(shù)缺陷；IE為間歇排菌，抽血時巧遇無菌期。近年來隨著培養(yǎng)手段增加，標(biāo)本采集次數(shù)增加，血培養(yǎng)陽性率明顯升高。本組患者血培養(yǎng)結(jié)果是以鏈球菌為主要致病微生物（50.0%），葡萄球菌次之（27.7%）。近年來葡萄球菌感染增多，其原因可能有：新型抗生素與免疫抑制劑的廣泛使用和濫用；心臟外科手術(shù)普遍開展；經(jīng)靜脈注射藥物成癮者增多等因素有關(guān)。而金黃色葡萄球菌感染更容易導(dǎo)致瓣膜功能不全或者瓣膜穿孔。

IE臨床表現(xiàn)可多樣，但發(fā)熱是IE最常見癥狀，近一半病人因不明原因發(fā)熱來診，易被誤診為其他疾病。此外，貧血和栓塞亦十分常見。由于超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物和血培養(yǎng)陽性是IE臨床診斷的兩項主要標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)IE患者符合2項主要標(biāo)準(zhǔn)為40.2%，符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)加3項次要標(biāo)準(zhǔn)為57.4%。對疑似患者應(yīng)盡早行超聲心動圖檢查和血培養(yǎng)，明確有無贅生物及菌血癥。超聲心動圖能明確贅生物的位置及性質(zhì)，有無瓣葉穿孔、瓣膜關(guān)閉不全、腱索或乳頭肌斷裂、先天性心內(nèi)畸形、人工瓣膜移動等心臟結(jié)構(gòu)改變以及了解心功能情況，并可對贅生物的大小、形態(tài)及活動性進(jìn)行動態(tài)檢測。隨著TEE的普遍應(yīng)用，對那些贅生物小、經(jīng)胸超聲心動不能明確而臨床高度懷疑IE的病例，經(jīng)食道超聲心動圖對IE的診斷更有價值。對于臨床上懷疑IE、血培養(yǎng)陰性的患者，在條件允許的情況下，推薦其進(jìn)行經(jīng)食道超聲心動圖檢查［5］，降低IE的誤診率。超聲心動圖檢查，尤其是經(jīng)食道超聲心動圖檢查在診斷及評價PVE時價值極大，早期檢出PVE的敏感性是經(jīng)胸超聲心動圖的2～3倍，尤其檢出贅生物、膿腫、瓣周損害的敏感性高，特異性強(qiáng)，但PVE時仍有20%超聲心動圖檢查為陰性［6］，故超聲未發(fā)現(xiàn)贅生物，不能排除IE的診斷。

IE是一種危害大、病死率較高的心臟病，了解導(dǎo)致IE的易感因素、臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素有助于臨床醫(yī)生全面認(rèn)識、診斷、積極治療這一潛在的致死性疾病。本研究的局限性：本組資料屬回顧性分析病例，樣本數(shù)尚少，前10年的資料欠完整，有缺失項，對結(jié)果分析有一定影響。

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［4］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1552；1560.

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