彈性髓內釘在兒童不穩定脛骨干骨折治療中的應用

鄒平,徐華梓,張敬東

(浙江省溫州醫學院附屬第二醫院骨科,浙江 溫州 325000)

隨著交通工具的發展,兒童骨折呈上升趨勢,其中脛骨骨折在兒童骨折中發病率較高。兒童脛骨骨折采用閉合復位、石膏固定治療常可獲得滿意的療效,而對于兒童脛骨不穩定骨折,上述治療需要較長時間患肢制動及臥床,難以達到早期功能鍛煉的目的,而且存在骨折移位、成角及旋轉畸形愈合、肢體不等長、關節僵硬等并發癥。本院于 2006年 8月至 2010年 6月采用彈性髓內針治療不穩定脛骨干骨折患兒 23例,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 23例,男 13例,女 10例;年齡 4～12歲,平均 8.4歲。脛骨上段骨折 5例,中段骨折 10例,下段骨折 8例。閉合性骨折 20例,開放性骨折 3例(GustiloⅠ型 2例,GustiloⅡ型 1例)。4例為多發傷,5例合并其他部位骨折。受傷原因:車禍傷 16例,重物砸傷 3例,高處墜落傷 4例。

1.2 手術方法 手術在全麻下進行,患兒仰臥于可透 X線手術床上,根據髓腔的直徑選擇合適的彈性髓內釘(直徑要求達到髓腔最窄部位直徑的 1/3),長度要求從脛骨近端干骺端到遠端干骺端。將彈性髓內釘預彎,預彎弧度為髓腔直徑的 3倍,其凸面的頂端能達到骨折處的水平高度。在患肢脛骨近端干骺端內外側距離骺板 1～2cm處作一小切口 ,鈍性分離達骨膜 ,切開骨膜 ,用鉆子打開骨皮質,傾斜鉆子和骨干成 45°角。分別插入 2根彈性髓內針,向骨折平面處推進,到骨折平面處暫停,把骨折復位然后繼續進針,此時適當旋轉可使彎曲的釘頭進入骨折遠端,繼續打入彈性髓內釘至距脛骨遠端骺板近側 1 cm左右處。最后檢查患肢的屈伸旋轉功能,觀察骨折是否穩定 ,無誤后將釘尾剪斷,尾端留置骨外長度為 0.5～ 1.0cm,剪除多余部分。術中均試行閉合復位,對難以閉合復位的病例在骨折處行小切口不剝離骨膜的情況下協助復位。本組病例閉合復位髓內固定 15例,小切口切開復位髓內固定 8例。

1.3 術后處理 術后靜脈使用抗生素 3 d,使用短腿石膏固定 2～4周,具體時間根據骨折穩定情況和骨痂生長情況而定,固定期間即可進行膝關節等活動和功能鍛煉。 6～8周開始部分負重,骨折牢固愈合 (骨折線完全消失,承受應力時無疼痛)后完全負重活動。術后半年可取出內固定,本組已有 14例患兒回院取出內固定,均在門診用特制的取釘器取出。

1.4 療效評價 a)手術時間;b)手術失血量;c)住院時間;d)骨折 X線愈合時間,評價標準是 X線檢查顯示骨折斷端脛骨皮質的 3個方向出現橋接骨痂;e)術后并發癥。

2 結 果

本組病例手術時間為(65.9±2.5)min,術中失血量為(52.1± 18.7)mL,住院時間為(6.2±2.5)d,無一例發生切口感染,無繼發骨折移位及內固定物失效或斷裂。所有患兒均獲隨訪 ,時間為 6～ 24個月,平均骨痂生成時間為 3周 ,平均骨愈合時間為 9.2周。2例出現皮膚激惹癥狀,未發生骨骺損傷、骨不連和旋轉畸形,無下肢短縮、過度生長,1例骨折向前成角 5°,1例向內成角 7°,無膝關節疼痛或膝、踝關節的功能障礙。典型病例:患兒,5歲,車禍傷,脛骨中段橫行骨折,影像學資料見圖 1～2。

圖1 脛骨中段橫行骨折手法復位石膏固定后骨折移位

圖2 術后 4個月正側位 X線片示骨折已達骨性愈合

3 討 論

小兒脛骨干骨折是小兒常見骨折,由于兒童骨骼處于生長發育階段,塑形矯正能力強,脛骨干骨折多可采用保守治療,療效令人滿意[1]。但對于兒童不穩定性脛骨骨折,保守治療很難達到可接受的解剖復位,肢體不等長、成角、旋轉畸形、肌肉萎縮等并發癥較常見[2]。與保守治療相比,手術治療在提高骨折復位質量、縮短住院時間、減輕患兒痛苦、可早期負重鍛煉、降低晚期并發癥及再次手術率等方面均存在明顯優勢。手術治療的選擇有外固定支架、鋼板固定、彈性髓內釘三種。對于外固定架的應用文獻也有許多報告,并發癥較多,如針道感染、骨骺損傷、延遲愈合、再骨折、肢體過度生長等[3]。而鋼板固定需切開復位內固定,手術創傷較大,影響骨折部位血運,存在鋼板應力遮擋及需二次手術拔除內固定等缺點。

為減少兒童長骨骨折并發癥、費用和縮短住院時間以及隨著骨折生物學內固定的發展,骨折髓內固定技術逐漸受到人們的推崇。

彈性髓內釘手術不需切開骨折端,僅在干骺端作 2個小切口,能有效保護骨膜 ,為骨折愈合保留良好的微環境;手術時避開了骺板及其血供,不會導致骨生長障礙;彈性髓內釘的動力學原則基于環形的肌肉包繞以及被預壓彈性釘的恢復力,兩者相互平衡使得骨折端恢復到解剖位置,利用鈦合金良好的彈性恢復力將作用于骨的力通過髓腔的 3個接觸點來實現。同時由于彈性材料品質的優點及平衡的插入結構,使得骨折端具有抗彎曲、抗旋轉及軸向和橫向的穩定性。彈性髓內釘技術既保證了兒童骨折治療時的骨骺保護,又兼顧了骨折治療的解剖復位,將微創手術與解剖復位結合起來,使兒童骨折處理更趨合理。

本文采用彈性髓內釘內固定治療 23例兒童不穩定脛骨干骨折,治療后隨訪 6～ 24個月,僅 4例患者出現并發癥,2例出現釘尾激惹現象,考慮是初期應用彈性釘時釘尾留置過長引起,癥狀均在取釘后消失。2例患者出現畸形愈合,1例向前成角 5°,1例向內成角 7°,原因可能是術中未與對側肢體比較,針的弓背未能順應脛骨的生理弧度 ,骨折不穩定、針的直徑偏細、兩針交叉點緊鄰骨折線、兩針直徑不等等原因所致。2例患者骨折愈合后成角角度小,不影響患肢功能,未做特殊處理,骨折愈合后步態及關節功能正常。

對于彈性髓內釘治療兒童脛骨干骨折的適應證目前尚無統一的標準[4-6]。本組患者 4例為多發傷 ,5例合并其他部位骨折,3例為開放性骨折 (GustiloⅠ型 2例、GustiloⅡ型 1例),余 11例為保守治療失敗后行彈性髓內釘治療。所有病例固定牢靠,無一例出現骨折再移位而導致手術失敗。所以作者認為,一般的兒童不穩定脛骨干骨折均可以作為彈性髓內釘的適應證,但對于較長斜形及粉碎性骨折彈性釘不是最佳適應證,因為其雖能控制骨折的橫向移位,但對軸向縮短卻難以控制,可能導致肢體縮短;而對于 GustiloⅢ型開放性骨折,因其感染機會較高,亦不宜使用彈性髓內釘治療。

綜上所述,采用彈性髓內釘治療兒童不穩定脛骨干骨折符合生物學固定原則,允許早期功能鍛煉,功能恢復良好,并發癥少,療效滿意,是治療兒童不穩定脛骨干骨折的較好方法。

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