微創經皮鋼板內固定治療老年人肱骨近端骨折

陳述祥,董銳

(江門市五邑中醫院,暨南大學醫學院附屬江門中醫院骨關節科,廣東 江門 529031)

老年人肱骨近端骨折是常見的創傷骨科疾病,常合并老年性骨質疏松癥,病理改變包括骨質量和密度下降、有機組織含量減少、骨小梁萎縮等[1]。外固定對骨折端的加壓作用不能持久、恒定,骨折端容易再移位 ,加上長期的固定會使關節功能喪失。傳統的切開復位內固定(open reduction and internal fixation,O RIF)螺釘把持力不足,對肩關節運動裝置損傷嚴重,并且破壞骨膜血運。手術成功率低,并發癥發生率高,病人滿意度差[2]。為降低手術創傷及手術并發癥,提升療效,我院自 2008年 12月至 2010年 6月運用微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)技術治療 16例老年人肱骨近端骨折患者,現對其臨床療效和隨訪資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院 2008年 12月至 2010年 6月收治的肱骨近端骨折患者 ,男 6例,女 10例;年齡 68～ 84歲,平均 73.2歲。左側 7例 ,右側 9例。按照 Neer分型[3],三部分骨折 7例 ,四部分骨折 9例。1例合并 Colles骨折 ,1例合并骨盆骨折。均為閉合性新鮮骨折,均為摔傷,受傷時間至手術時間平均為 4d(1～ 14d)。

1.2 術前準備 16例患者術前均行肩關節正位及穿胸位X線片、CT平掃及三維重建。給予患肢制動消腫等治療。術前30min靜脈滴注抗生素。

1.3 手術方法 經肩前外側橫行或縱行皮膚切口,縱行分離三角肌,探及骨折,直視下間接或直接復位。C型臂X線機確定骨折復位好后,經骨表面骨膜外肌肉下隧道向骨折遠端插入鎖定壓鋼板(locking compress plate,LCP),用相同長度另一 LCP在皮外與插入 LCP相重疊。并在相應鎖定孔和加壓孔做好標記。稍延長標記切口,在相應位置分別用鎖定螺釘和加壓螺釘固定,不一定每個鎖定孔均用螺釘固定,可間隔使用。

1.4 術后處理 術后頸前臂吊帶懸吊,第 1天拔除膠片引流,并開始進行肘、腕關節非負重下屈伸活動,第 3天肩關節被動活動;術后兩周去除吊帶,進行肩關節主動功能鍛煉 (避免上舉動作)。圍手術期予鮭魚精油降鈣素 50IU一日一次肌注,術后一年內予阿侖膦酸鈉 70mg每周一次口服。術后12周 X線片示骨痂生長,開始進行持重或對抗阻力下大范圍關節活動。

1.5 療效評定標準 a)術中觀察:手術時間 ,出血量,切口長度。b)術后情況:影像學檢查,骨折愈合時間。c)并發癥:切口感染,內固定斷裂或移位,肱骨頭壞死。 d)Neer評分[3]測優良率 ,包括疼痛 35分,功能 30分,活動度 25分,解剖位置10分。其中 90～ 100分為優 ,80～ 89分為良,70～79分為可,小于 70分為差。

2 結 果

本組手術時間 (40.1± 10.2)min,出血 (96.3± 17.8)mL,手術切口長度 (5.6±0.9)cm。 16例均獲隨訪,隨訪 4～22個月(平均 13.6個月),所有患者均骨性愈合,愈合時間(11.2±1.0)周。無一例發生復位丟失、內固定失敗、感染及肱骨頭缺血性壞死或神經血管損傷。本組 Neer評分 67～ 92分 ,平均 83.5分 ,其中優 8例 ,良 6例 ,可 1例 ,差 1例 ,優良率 88%。典型病例影像學資料見圖 1～ 5。

圖1 術前影像學資料示肱骨近端三部分骨折

圖2 術中在 C型臂引導下利用鋼板的加壓作用復位骨折端

圖3 C型臂透視下見螺釘均在肱骨頭內,未突破軟骨面,螺釘長度合適

3 討 論

治療老年人肱骨近端骨折的傳統方法是保守治療或切開復位鋼板內固定,在過去幾十年這些傳統方法取得了一定的成功率。但是,這些傳統方法的成功實施需要病人有很好的依從性,在實際工作中往往很難達到,加上老年人由于骨質疏松骨質量差骨折愈合時間長,所以,骨不連、內固定失敗、肱骨頭壞死、長期外固定所致的關節僵直等不良結果在傳統方法治療的患者中屢見不鮮[4]。

圖4 術后X線片示骨折端對位對線良好,關節間隙正常

圖5 術后 13個月 X線片示骨折端已骨性愈合,肱骨頭未見壞死征象

隨著現代人生活水平的提高,老年人活動量增多,受傷的風險也隨之增加,近年來伴隨著老年性骨質疏松的肱骨近端骨折發生率逐年升高[5]。而且由于骨質疏松,骨折類型多為粉碎性,保守方法長時間限制關節活動或傳統治療方法不能早期功能鍛煉都極易導致凍結肩、肘關節僵硬和骨不連,甚至需要翻修手術,給患者帶來極大不便[6]。不過,隨著手術方法的改進和鎖定鋼板設計的進步,M IPPO技術將 AO技術和 BO理念完美地結合在了一起。我們發現對于肱骨近端骨折尤其是伴骨質疏松癥的骨折,應用 M IPPO技術療效非常顯著,它能使骨組織質量差的骨折更好更快地愈合,快速恢復患肢運動功能。通過分析本組(均為高齡患者)病例資料,我們認為絕大多數老年人肱骨近端骨折都適合使用M IPPO技術。

對于肱骨近端骨折,內固定方法有許多種,與傳統鋼板相比,LCP的設計更加科學。鋼板與螺釘鎖定,形成內固定支架,螺釘不會在拉力作用下與鋼板分離;鋼板自身螺紋限制了螺釘在肱骨內的走形方向,不同方向的螺釘在肱骨頭內形成交叉固定,為骨折端承受多個方向的應力,使骨折碎塊不易移位,且多個方向的螺釘形成的阻力空間更大,對抗拉力能力更強,這種設計為肱骨頭嚴重退變、骨質疏松的骨質提供了堅強的早期內固定支架作用,是患者早期功能鍛煉的重要先決條件。本組患者沒有一例出現螺釘拔出、松動或斷裂以及骨折再移位,再次證明了這一點;術中不剝離骨膜 ,鋼板與骨面無需緊密貼合,保護了骨膜下小血管網對骨折端的血供;LCP為解剖型設計 ,術中無需折彎,另外,鋼板尾端的梭型設計,方便從小切口中插入肌肉骨膜隧道;鋼板頭側的縫合孔可用于重建肩袖或克氏針臨時固定;鋼板放置越接近肱骨頭,越有可能引起肩峰撞擊癥,LCP近端為弧形平面設計,避免了肩峰撞擊,本組患者在康復過程中均能達到全范圍肩關節外展活動,無明顯不適。對于嚴重骨質疏松的病人,肱骨頭內必須有足夠多且方向正確的螺釘支撐,可選擇采用骨水泥填充髓腔或關節成形術。

我們采用頭高腳低傾斜 15°體位,肩外側入路,縱向分離三角肌,將鋼板置于肱骨外側(大結節下方結節間溝外側)。這對于復位非常有效,因為大多數肱骨近端骨折塊都有外展的趨勢,利用外側鋼板的加壓作用復位,可減少對軟組織的破壞,保護骨膜和肱骨頭的血供,實際操作起來簡便易行。對于老年人肩部骨折,最難恢復的功能是內旋運動,MIPPO微創入路對內旋運動的影響可以忽略不計,而傳統的三角肌胸大肌間隙入路則相反。小切口位于大結節下方 3cm以內,不用擔心損傷腋神經。軟組織切開較少,對肱骨頭血供的影響微乎其微,有效降低了肱骨頭缺血性壞死的風險[7]。為防止螺釘穿入關節腔,我們利用鋼板頂端的縫合孔與大結節的相對位置進行定位,防止鋼板位置過高,當然 ,術中 C型臂 X線機的多方位透視也必不可少。對于肥胖或肌肉發達的患者,在小切口下,盡管采用移動軟組織窗口,但視野仍欠佳的情況下,我們采用 C型臂 X線機幫助定位鋼板螺釘、術中復位并保存正常的肱骨頭傾斜角。術后復查 X線片提示,本組 16例患者全部達到解剖復位或接近解剖復位,與相關文獻報道相似[8]。

總之,M IPPO技術能提供優良的骨折固定效果,讓病人早期活動,更快更好地恢復功能 ,減輕疼痛,提高生活質量,并且對于老年人肱骨近端骨質疏松性骨折,其鎖定設計使內固定質量大大提高,使一些普通鋼板無法完成的內固定手術變為可能。盡管 MIPPO技術需要較高的手術技巧和較長的學習曲線,但無疑是提高老年人肱骨近端骨折治療結果的有效途徑,值得推廣。

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