腓腸神經、隱神經營養交腿皮瓣修復膝部皮膚軟組織缺損

毛炳焱,劉平均,賀用禮,劉君華,丁原,胡志喜

(湖南省長沙醫學院附屬石門醫院骨科,湖南 常德 415300)

隨著社會的不斷進步,交通工具的飛速發展。交通事故發生率越來越高,膝關節暴力損傷發生率增高,并且暴力損傷程度越來越嚴重,通常導致皮膚軟組織缺損,骨質、鋼板或者關節腔外露,成為治療上的難點。我們通過分析膝關節周圍解剖結構,設計并采用交腿皮瓣修復膝關節皮膚軟組織缺損,外固定支架臨時固定。臨床效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 7例,男 6例,女 1例;年齡 23～ 46歲,平均年齡 36歲。均為交通事故,4例骨質鋼板外露,3例關節腔開放 ,合并下肢靜脈曲張 1例。皮膚軟組織缺損范圍 5 cm× 6cm～ 9cm×13cm,皮瓣切取范圍 6cm×7cm～ 10 cm×14 cm,受傷至入院時間 0.5 h～9 d,平均 3 d,2例于外院清創固定,7例均為擇期手術。

1.2 術前處理 術前創面常規進行細菌培養加藥敏。根據培養結果選擇敏感藥物抗感染治療,并堅持胰島素創面換藥,待創面滲出分泌物明顯減少,少許肉芽組織生長,感染基本得到控制,擇期手術治療,入院至手術時間為 3～ 16 d,平均 5 d。

1.3 手術方法

1.3.1 腓腸神經營養交腿皮瓣修復 連續硬膜外阻滯麻醉后,常規止血帶下進行手術,皮瓣受區常規擴創,清除壞死組織后備用。按組織缺損情況,根據受區所需皮瓣面積,設計皮瓣大小形狀,皮瓣以腓腸神經的體表投影為軸心線,位于外踝、跟腱的中點與窩中點連線,蒂部旋轉點位于軸心線上根據皮瓣需要選取,皮瓣上方不超過窩中點,兩側不超過側正中線。逆行切取皮瓣,尋找腓腸神經及小隱靜脈,于近端深筋膜淺層切斷腓腸神經與小隱靜脈,深筋膜下切取皮瓣,并將皮膚、深筋膜間斷縫合,以防分層剝離影響皮瓣血運。盡可能將腓腸神經內外支均包括在內。向遠端掀起皮瓣。注意蒂部血管神經兩側各保留 3.5～4.5 cm寬包裹形成皮管,或者取部分全厚皮片游離移植于蒂部,使腓腸神經及伴行血管包含在皮管中,并且無明顯壓迫。將皮瓣旋轉,逆行轉移至皮瓣受區,外支架固定后,全層縫合,注意皮蒂不要過緊及扭曲。皮瓣供區寬度小于等于 5 cm可直接縫合,寬度大于 5 cm可于同側大腿或對側小腿后方取一較小面積全厚皮片加壓植皮。本組病例中采用腓腸神經營養交腿皮瓣修復方法的共 4例。

1.3.2 隱神經營養交腿皮瓣修復 連續硬膜外阻滯麻醉后。常規止血帶下進行手術,將創口處的污垢及炎性組織徹底切除,切至正常皮緣 ,暴露新鮮的創面,再根據受區所需皮瓣面積,于對側肢體小腿內側隱神經走行區設計皮瓣形狀大小。皮瓣以隱神經的體表投影為軸心線,位于內踝頂點前方至脛骨內髁的連線,蒂部旋轉點位于軸心線上根據皮瓣需要選取,皮瓣上方不超過脛骨內髁,兩側不超過前后正中線,自深筋膜深面逆行切取皮瓣,隱神經包括在皮瓣內,蒂部以及皮瓣供區取自體全厚或韌厚皮片分別移植,皮瓣旋轉后外支架固定,全層縫合。本組病例中有 3例采用隱神經營養交腿皮瓣修復方法。

1.4 術后處理 術后常規予抗感染、抗凝以及消腫等治療,觀察皮瓣血運及蒂部卡壓情況。同時指導患者下肢肌肉等長收縮訓練,避免肌肉廢用性萎縮和深靜脈血栓形成。12d后常規斷蒂前皮瓣血運訓練,開始每天 1～2次,每次 5～ 10 min阻斷蒂部血供,術后 2～ 3周斷蒂,拆除外固定支架。

2 結 果

本組 7例患者傷口均一期愈合,皮瓣均完全成活,未出現循環危象,1例靜脈曲張患者皮瓣較腫脹,2例患者于斷蒂前訓練過程中出現皮瓣回流障礙,皮瓣腫脹經積極治療后緩解。術后 7例患者均獲隨訪,隨訪 2個月～2年 ,平均 11個月。皮瓣外形滿意,質地良好,5例為二期關節置換打下了良好的基礎。2例關節功能滿意。

3 典型病例

患者尹某某,男,37歲。交通事故致雙膝關節腫痛畸形活動受限 1h入院。入院后急診行清創縫合跟骨牽引術,X線片示雙脛腓骨近端粉碎性骨折;CT示雙脛腓骨近端粉碎性骨折并右膝關節脫位,周圍軟組織損傷嚴重。傷后 4 d行雙側膝關節骨折開放復位鋼板內固定,右膝關節骨性結構重建,周圍韌帶修復重建。右膝關節因術后組織腫脹行兩側減張切口縫合,術后 5 d右膝關節前側皮膚軟組織壞死面積 6 cm×8 cm,行擴創后左腓腸神經營養交腿皮瓣修復,外支架臨時固定,供區直接縫合,皮瓣順利存活 ,術后 12d行斷蒂前皮瓣血運訓練,出現皮瓣回流障礙,經積極治療后緩解,皮瓣修復術后 3周斷蒂,供區、受區傷口愈合良好,外形滿意。患者隨訪 6個月,膝關節骨性結構恢復良好,為二期關節置換創造了良好條件(見圖 1～8)。

圖1 右膝關節正位 X線片

4 討 論

4.1 膝關節解剖結構及皮瓣選擇 膝關節是人體重要負重和運動關節,周圍皮膚軟組織薄弱,依靠韌帶和肌腱組織穩定關節功能 ,通常外傷后容易導致皮膚軟組織壞死、缺損,骨質鋼板肌腱或是關節腔開放外露,嚴重影響關節功能恢復,傳統皮片移植,治療時間長,存活率低 ,皮膚不耐磨 ,影響二期功能重建手術進行以及膝關節功能的恢復。隨著顯微技術的應用,部分學者采用局部皮瓣帶蒂旋轉修復或游離皮瓣修復[1-3],但對于嚴重膝關節損傷后受區皮膚軟組織血管條件差,血運不可靠,游離或帶蒂皮瓣的使用受到限制。自 1992年以來 Masquelet等[4]與 Bertelli等[5]發現皮神經伴隨鏈狀血管網絡可作為切取皮瓣的營養血管,皮神經營養血管皮瓣廣泛成功應用于皮膚軟組織缺損修復,尤其是下肢[6-8]。并且研究發現皮神經血供來源為多節段性[9],為交腿皮瓣的應用提供了解剖學依據,但因為患者需要耐受較長時間活動限制致使交腿皮瓣的應用備受爭議。我們認為對于嚴重膝關節損傷后較大面積皮膚軟組織缺損,周圍組織血管條件不可靠者,采用腓腸神經或隱神經營養交腿皮瓣修復,手術風險小,操作簡便,安全可靠。

圖2 右膝關節側位 X線片

圖3 右膝關節側位 CT三維重建片

圖4 右膝關節側方矢狀位 CT片

圖5 右膝關節術后正位 X線片

圖6 右膝關節術后側位 X線片

圖7 術后 5 d右膝前方皮膚軟組織缺損

圖8 皮瓣修復術后外觀

4.2 手術要點 a)將腓腸神經或隱神經以及伴隨靜脈切斷,包含于皮瓣中。b)在深筋膜層切取皮瓣,如受區有感染可能,可在切取過程中攜帶少許腓腸肌,增加皮瓣抗感染能力,但必須保證供區能直接縫合,并加強術后腓腸肌鍛煉,防止瘢痕黏連。c)蒂部寬度應保留在 3.5～ 4.5cm范圍,無張力縫合,如不能保證相應寬度時,可以取皮片植皮。d)皮瓣切取完成后,觀察皮瓣血運時,伴隨靜脈怒張可結扎遠心端 ,對于下肢靜脈曲張患者更應謹慎。e)應用外支架固定時,應注意患者長期體位情況,并能保持皮瓣蒂部不折疊不扭曲,避免影響皮瓣回流。

4.3 交腿皮瓣的優缺點 隨著手術顯微鏡的不斷更新,顯微手術操作的不斷進步,游離皮瓣成為修復重建領域重點。交腿皮瓣因術后較長時間被動體位難以為廣大患者以及術者所接受逐漸淡出歷史舞臺,但對于嚴重膝關節損傷患者,周圍血管血運不可靠,交腿皮瓣具有以下優點:a)不需要吻合血管 ,只要熟悉解剖結構,切取皮瓣簡便快捷,30～ 45 min即可完成。b)應用范圍廣,可根據創面位置切取順行或逆行皮瓣。 c)皮瓣面積較大、血管蒂長、旋轉幅度較大,能有效覆蓋膝關節各部位。 d)血運可靠 ,皮瓣成活率高,安全有效 ,質地與受區相似,術后外形滿意,最大限度保持關節功能。

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