2010年版《中國藥典》中藥飲片中“注意”項淺析*

劉金榮

(天津市天津醫院，天津 300211)

中醫中藥的歷史源遠流長，在漫長的發展過程中，逐漸總結出中藥的配伍禁忌，尤以金元時期流傳的“十八反”和“十九畏”最具代表性[1]，并沿襲至今。但隨著中醫藥的不斷探索發展，中藥在使用中又出現了一些新的應注意的問題，2010年版《中國藥典》是一部完善的、權威的、法定的標準，收載了臨床常用的多種中藥，現將其“注意”項下各藥的使用注意加以匯總和分析，以利于提高對配伍禁忌和不良反應的認識。

1 資料分類與分析

《中國藥典》收載的中草藥的飲片部分的“注意”項下系指中藥的主要禁忌和不良反應[2],共收錄153條。依據前人總結的“十八反”、“十九畏”歌訣，以及引起不良反應的原因，匯總整理。

1.1配伍禁忌

1．1．1與“十八反”相符配伍禁忌 見表1。

表1 與“十八反”相符配伍禁忌

1．1．2與“十九畏”相符配伍禁忌 見表2

1．1．3妊娠禁忌

1．1．3．1孕婦慎用藥 三七、人工牛黃、大黃、川牛膝、制川烏、小駁骨、飛揚草、王不留行、天花粉、天南星、制天南星、木鱉子、牛黃、牛膝、片姜黃、艾片、白附子、玄明粉、芒硝、西紅花、肉桂、華山參、桂枝、桃仁、凌霄花、益母草、通草、黃蜀葵花、冰片、紅花、蘆薈、蘇木、丹皮、體外培育牛黃、皂礬、沒藥、附子、苦楝皮、郁李仁、虎杖、金鐵鎖、乳香、卷柏、制草烏、草烏葉、枳殼、枳實、禹州漏蘆、禹余糧、急性子、穿山甲、常山、硫磺、番瀉葉、蒲黃、漏蘆、赭石、薏苡仁、瞿麥、蟾酥。

1．1．3．2孕婦忌用藥 天山雪蓮、大皂角。

1．1．3．3孕婦禁用藥 三棱、干漆、土鱉蟲、千金子、千金子霜、川烏、馬錢子、馬錢子粉、馬兜鈴、天仙子、天仙藤、巴豆、巴豆霜、水蛭、甘遂、朱砂、莪術、全蝎、輕粉、丁公藤、紅大戟、雄黃、紅粉、芫花、兩頭尖、阿魏、京大戟、鬧羊花、草烏、牽牛子、洋金花、豬牙皂、商陸、斑蝥、黑種草子、蜈蚣、罌粟殼、麝香。

1.2有毒或可引起毒副反應的藥物使用禁忌

1．2．1運動員慎用藥 馬錢子、罌粟殼。

1．2．2生品內服宜慎藥 川烏、天南星、白附子、半夏、草烏、輕粉、斑蝥、雄黃、馬錢子。

1．2．3不宜過量或多服久服藥 苦杏仁、兩面針、常山、華山參、香加皮、馬錢子、馬錢子粉、朱砂、鬧羊花、罌粟殼、輕粉。

1．2．4外用應注意藥 馬錢子有毒成分能經皮膚吸收，外用不宜大面積涂敷；紅粉有毒，只可外用，不可內服，外用亦不可久用。

1．2．5含馬兜鈴酸成分，可引起腎損害的藥 馬兜鈴、天仙藤。

1．2．6主要含莨菪堿及東莨菪堿，心臟病，心動過速，青光眼患者禁用 天仙子、洋金花。

1．2．7可引起眼部副作用的藥 華山參青光眼患者禁用。

1.3根據體質及癥候提示的使用注意 見表 3。

1.4飲食或服用禁忌 榼藤子不宜生用；白果生食有毒；體外培育牛黃偶有輕度消化道不適；兩面針忌與酸味食物同服；使君子服藥時忌飲濃茶。

1.5使用注意 穿山龍粉碎加工時，注意防護，以免發生過敏反應；大葉柴胡的干燥根表面密生環節，有毒，不可當柴胡用。

表2 與“十九畏”相符配伍禁忌

表3 根據體質癥候提示的使用注意

2 討論

“十八反”、“十九畏”是前人對藥物不良反應的概括總結，但仍應為現階段中藥工作者注意和慎重對待。在以現代科技手段對其中藥藥理、中藥毒理及化學成分等方面尚未完全闡明之前，可以說中藥“十八反”和“十九畏”在理論和實踐上表現出了一定的矛盾性：一方面其經過千百年的古代醫家的實踐-歸納-總結，并非空穴來風；而另一方面，其又不是絕對的不可動搖。遠至“醫圣”張仲景《金匱要略》中的甘遂半夏湯方，到如今各中醫名家，違反“十八反”、“十九畏”治療疾病而未見不良反應，屢見報道，如天津中醫學院報道用康心一號(由瓜蔞、附子、薤白、半夏、丹參、肉桂、沉香、紅花等)治療343例心絞痛患者，總有效率94.8%，心電圖改善率為70%。林通國采用芫花、甘遂、大戟與甘草配伍，自擬組成的寬胸逐飲祛瘀湯和膈下攻堅破積湯等，共治療肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、縱隔腫瘤、口唇癌術后轉移、結核性膿胸、滲出性胸膜炎等55例患者，結果痊愈8例，顯效30例，進步9例，無效6例，總有效率85.5%。韓洪用人參配五靈脂治療氣虛血瘀型心絞痛，療效確切，無一例毒副作用。蕭慶慈等實驗研究認為，中藥“十九畏”絕大部分藥物組對配伍關系應歸屬于七情之相惡或相反范疇[3，4]。

在妊娠配伍禁忌中，通過與2005年版《中國藥典》進行比較，發現孕婦用藥新版有多處修訂[5]。見表4。

表4 2010版《中國藥典》用藥妊娠禁忌修訂內容

以上應引起臨床醫藥工作者足夠的重視，以防用藥不慎，危及孕婦或胎兒。

在含有毒性成分的中藥中，某些中藥雖有大毒，但炮制得當，使用合理，亦可治療多種重癥，如川烏、附子、馬錢子、天南星等。如確需使用生品，則應注意使用方法和劑量，如朱砂使用時宜入丸散，不宜入煎劑，因直接加熱形成汞蒸汽經呼吸道吸收或煎煮后內服由胃腸道大量吸收可致朱砂急性中毒[6]。

含馬兜鈴酸成分的馬兜鈴和天仙藤在《中國藥典》中未注明有毒，但長期服用，確可引起慢性進行性小管—間質纖維化[7]。含有馬兜鈴酸的中藥還包括關木通、廣防己、青木香、尋骨風、朱砂蓮。前三者的藥用標準已被國家食品藥品監督管理局取消，其引起“馬兜鈴酸腎病”的原因包括：超大劑量、超長療程、未遵循傳統中藥的使用原則和存在發生腎損害的危險因素時使用藥物，以及個體差異等[8]。

藥學專業技術人員發現處方或醫囑所列藥品無治療意義或可能對患者造成嚴重損害，應提出質疑或拒絕調配。這是對醫院藥學人員在工作中提出的最基本的要求，但前題是應能準確地判斷處方用藥是否合理，由于中草藥是在中醫理論指導下的應用，故藥師還應了解中醫藥的傳統理論。不僅要有中醫中藥知識的積累，還應運用循證臨床中藥學的方法來確定最優用藥方案。同時做好引起不良反應的藥物的搜集、整理、分析工作，以供臨床參考，建立起醫生與藥學人員信息交流的良好互動。

1 凌揆一主編.中藥學.上海：上海科學技術出版社，1984：12

2 中國藥典.一部.2010：凡例Ⅺ

3 楊明會，李紹旦，高月.從現代臨床應用探析中藥“十八反”.中國中醫藥雜志，2011，26(1)：12

4 彭惠珍，鐘贛生.“十九畏”研究淺述.北京中醫藥大學學報，2006，29(9)：586

5 黎小斌.對妊娠禁忌中藥臨床應用的思考.新中醫，2007，39(2)：94

6 周超凡，林育華.朱砂、雄黃的應用概況及評價.中醫雜志，2009，50(3)：263

7 戴希文.正確對待中草藥引起的腎損害問題.中國中西醫結合雜志，2002，22(2)：91

8 梅全喜，高玉橋，胡世林.應理性對待含馬兜鈴酸類中藥.中國藥房，2006，17(7)：554