31例中毒性肝炎臨床分析*

李 萍，胡國齡

(1.天津市傳染病醫院，天津 300192； 2.中南大學湘雅醫院，長沙 410008)

中毒性肝炎是臨床常見病癥，病因復雜，并發癥多，值得認真討論。現將本院收治的31例中毒性肝炎患者的情況分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組病例男13例，女18例，年齡6個月～63歲，臨床診斷為中毒性肝炎，均除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及其他遺傳代謝性疾病引起的肝炎。感染因素導致6例，藥物、毒物、化學物質等非感染因素引起25例。藥物包括抗生素、抗真菌藥、激素、降糖藥等，其中抗生素類藥物：氧氟沙星、林可霉素、丁胺卡那、氧哌嗪青霉素；抗真菌類藥物：里素勞；抗甲亢類藥物：丙基硫氧嘧啶；激素類藥物：甲基睪丸酮；降糖藥類藥物：達美康、降糖靈、二甲雙胍；抗結核類藥物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素；抗癲癇類藥物：苯妥英鈉、卡馬西平、阿普唑侖；皮膚類藥物：密陀僧外用；心臟病用藥：尼群地平、心得安；中藥包括梔麥膠囊和濕毒消膠囊。化學物質包括特效生發劑、假項鏈接觸。另有毒蕈中毒和酒精中毒。具體見表1。

1.2臨床表現 臨床表現以皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲下降為明顯。嚴重并發癥有意識障礙3例，中毒性腦病2例，肝昏迷1例，上消化道出血2例，中毒性心肌病2例，其他的并發癥有支氣管炎1例，淺表性胃炎1例。見表2。

表1 中毒性肝炎臨床情況和愈后列表

1.3實驗室診斷 實驗室診斷以肝功能的丙氨酸轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)和膽紅素(BIL)增高較為顯著。見表3。

1.4中毒后到醫院就診時間 3例毒蕈中毒的病例3 d內起病。多數病人在1周至1個月就診，1個月內就診的有21例，占67.7%。見表4。

表2 中毒性肝炎癥狀體征分布

表3 中毒性肝炎肝功能情況

1.5肝損害與愈后的關系 中毒性肝炎治療強調去除中毒源頭。如因抗生素所致中毒性肝炎，應停用原來抗生素，改用青霉素、氨芐青霉素、頭孢先鋒一代、三代等對肝臟損害小的抗生素。非感染因素所致者，脫離毒源后，少數進行排除毒物處理，以催吐、導瀉及適當輸液利尿排毒處理。所有病例都予保肝療法，病重者定期輸白蛋白和血漿。經過一般的護肝和保肝治療，多數中毒性肝炎可治愈與好轉。 6例死亡中3例毒蕈中毒均死亡，2例抗甲狀腺機能亢進藥物引起，1例抗生素引起，為6個月兒童，伴有營養不良。3例毒蕈中毒均合并肝功能衰竭，其中2例合并上消化道出血，1例同時合并腎功能衰竭；2例抗甲狀腺機能亢進藥物合并中毒性腦病；1例抗生素合并腎功能衰竭。出院時7例治愈，占22.6%；好轉 18例，占58.1%；死亡6例，占19.3%。

表4 中毒至出現肝損害的時間

2 討論

本研究中毒性肝炎病例病因多種，但由于藥物引起的中毒性肝炎占絕大多數，其中西藥引起23例，占74.2%；中藥引起2例，占6.45%;化學物質引起2例，占6.45%;酒精引起1例，占3.2%；毒蕈中毒3例，占9.7%。

本組資料由藥物引起的肝損害占比例很大。藥物性肝炎的診斷主要依靠有關用藥史、臨床表現、肝功能試驗和除外其他病因，必要時可作肝臟活體組織檢查。肝臟在藥物代謝中起重要作用，在此過程中，藥物及其代謝產物均可直接或通過免疫機制引起肝損害。本組資料提示：藥物性肝炎臨床表現、實驗室檢查與病毒性肝炎無明顯的差異，需綜合分析判斷。除重型肝炎外，愈后較好。本資料有2例使用抗甲亢藥物引起的重型肝炎，并發上消化道出血，導致死亡。本組資料顯示，以抗結核藥、抗甲狀腺機能亢進藥為主，尤其以聯合用藥引起的損害為著。可能與抗結核、抗甲狀腺機能亢進藥的毒性大、療程長，且需聯合用藥有關。近年來研究表明，某一種藥物在正常劑量時不會引起肝炎，但兩種或兩種以上藥物合用時，常可出現肝臟病變，甚至引起嚴重的后果。因此，應用藥物時，尤其是聯合用藥時，要掌握用藥指征，并注意檢測肝功能。

其他的化學物質、中藥和酒精引起的中毒性肝炎，有明顯的毒物接觸和藥物與酒精的攝入史，這些有害物質常在攝入后至少1 d后出現中毒性肝炎癥狀。

本資料3例食物引起的中毒性肝炎，均為毒蕈引起，導致死亡。毒蕈種類繁多，引起中毒的毒素有的還不十分楚,毒蕈所含毒素及量不一。根據中毒的臨床表,大致可分為4型[1]:胃腸炎型、神經精神型、溶血型和中毒性肝炎型。其嚴重性取決于毒蕈的種類、毒素的性質及進食量，兒童及老人對中毒的耐受力差。中毒性肝炎型死亡率高達50%～90%。3例毒蕈中毒患者進食量較多，又未及時洗胃、導瀉、灌腸及應用解毒藥物，毒物吸收較多。3例患者起病時胃腸道癥狀較顯著，但隨后肝功能損害最為突出。并發癥有神經精神癥狀和上消化道出血，隨后出現中毒性腦病，并導致心、腦、肝、腎多臟器的功能衰竭，病情加重死亡。對人體有害的毒蕈百余種，其中劇毒可致人死亡的有10種，這些毒蕈所含毒性成分主要為毒傘毒素(Amatoxins)及鬼筆毒素(phallotoxins)。鬼筆毒素作用快,主要作用于肝臟。毒傘毒素作用較遲緩，但毒性較鬼筆毒素大20倍，能直接作用于細胞核，有可能抑制RNA聚合酶并能顯著減少肝糖元而導致肝細胞迅速壞死[1]。毒蕈中毒致中毒性肝病的發生，其肝功能損害程度與攝入毒蕈的量和時間長短有關。急性中毒5 h后有輕至中度肝功能異常。本組2例患者在中毒后36 h出現較嚴重的肝臟損害,至中毒約60 h肝功能損害進一步加重。對于中毒性肝炎型毒蕈中毒的治療，目前尚無確切有效的藥物，主要采取綜合治療措施，包括即時徹底的洗胃排除尚未吸收的毒物；適當補充蛋白質，攝入充足的熱量，補充多種足量的維生素，以利于肝細胞修復與再生，促進病情恢復;應用糖皮質激素及巰基解毒藥等。有報告應用水飛薊素治療肝毒毒蕈中毒，可阻止毒物穿透細胞膜進入細胞內[2]。

本資料中毒性肝炎或者是全身中毒同時有肝損害，或者是肌體正患著某種病，治療的藥物又損害肝臟。本組病例還常可合并其它臟器的損害，如中毒性心肌炎、中毒性腦病、上消化道出血和腎臟損害等，所以中毒性肝炎是一種病情復雜的重癥病。實驗室檢查丙氨酸轉氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)和膽紅素(BIL)增高較為顯著，若出現膽紅素和肝功酶分離現象(酶膽分離現象)提示大量肝細胞壞死、病情危重，可能進入肝功能衰竭階段。

中毒性肝炎的治療，在進行排除毒物處理的同時，使用特殊解毒、抗毒藥物，阻止有害物繼續危害肝臟，減輕肝臟損害程度，再配合保肝護肝及維生素的使用以及休息及合理飲食。甘利欣在臨床上用于急、慢性肝炎,降低血清轉氨酶，但其在中毒性肝病中有何作用尚不清楚。對黃疸明顯者可應用門冬氨酸鉀鎂和熊去氧膽酸(UDCA)有助于黃疸消退。在治療中應避免使用對肝、心、腎等器官有損害的藥物。

1 陳灝珠主編.實用內科學.第10版.北京:人民衛生出版社,1998：711

2 葉維法,鐘振義主編.當代肝膽疾病治療學.成都:四川科學技術出版社,2000：176