綜合干預圍手術期預防應用抗菌藥物效果評價*

韓潤鳳，徐建華，劉洪鳳，趙學穎

(天津市漢沽區醫院，天津 300480)

圍手術期抗菌藥物預防合理應用，對預防術后的感染，延緩細菌耐藥以及降低醫療費用和節約社會衛生資源具有十分重要意義。合理應用抗菌藥物受到國家以及社會的高度重視。衛生部頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)和《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(簡稱《管理通知》)等文件，對圍手術期預防應用抗菌藥物進行了明確的規定。本院建立了抗菌藥物合理應用監管小組，對本院抗菌藥物預防用藥情況實行全程綜合干預。本文通過對本院2008年1—6月和2009年1—6月各110例圍手術期預防應用抗菌藥物情況回顧性調查和分析，對比干預前后抗菌藥物合理性的指標變化，以評價干預措施對本院抗菌藥物預防用藥合理性的影響。

1 資料與方法

1.1資料 隨機等間隔抽取2008年1—6月(干預前)和2009年1—6月(干預后)I、II類切口手術病例各110例，220份病例剔除術前存在感染病例。

1.2方法 建立圍手術期抗菌藥物使用情況調查表，內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、手術名稱、切口類別、抗菌藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時間、用藥療程等項目。將所抽取的病例按調查表項目逐項填寫，建立數據庫，采用SPP11.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗。

1.3干預措施 根據《指導原則》和《管理通知》的要求，本院制定了抗菌藥物合理使用實施細則，以及抗菌藥物合理使用獎懲措施，結合本院實際情況建立圍手術期預防應用抗菌藥物合理性評價標準，并將抗菌藥物合理應用納入醫療質量考核體系。成立了由院藥事管理委員會牽頭，以醫政科、感染管理科、臨床藥學相結合的監管小組。采取宣傳和培訓相結合，全程監測和行政干預相結合。臨床藥師參與臨床，與醫師直接溝通，充分發揮臨床藥師在合理用藥方面的作用。每月將監測圍手術期預防應用抗菌藥物情況進行匯總分析，并將監測結果編入《藥訊》，并通過院長質量查房反饋至相關臨床科室，使臨床科主任掌握全科基本情況，有的放矢地進行管理，及時進行改進。定期對干預結果進行評價，對于評價發現的問題重點再干預，采取干預-評價-再干預-再評價的方法，實施全程綜合干預，確保抗菌藥物在圍手術期合理應用。

2 結果

2.1預防用藥時間 非干預組有39例(35.45%)抗菌藥物帶入手術室，在術前0.5～2 h內給藥，術后48 h內停藥有38例(34.54%)。干預組有73例(66.36%)抗菌藥物帶入手術室，在術前0.5～2 h給藥，術后48小時內停藥有68例(61.82%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍手術期抗菌藥物應用時間分布情況

2.2抗菌藥物種類排序統計與對比 干預前本院圍手術期預防應用抗菌藥物種類8類，品種26種，干預后抗菌藥物種類6類，品種12種，干預后抗菌藥物應用種類排序趨向合理，見表2。

表2 抗菌藥物使用種類及排序

2.3抗菌藥物聯用情況 干預前后抗菌藥物使用率分別是100%和94.55%，兩組無顯著差異。但兩組抗菌藥物聯合使用率呈現明顯變化，干預后單一抗菌藥物使用率由44.54%提升到73.64%，二聯抗菌藥物使用率由干預前55.45%降至26.36%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 圍手術期抗菌藥物聯用情況統計 例(%)

2.4用藥合理性評價結果 根據評價標準對干預前后預防應用抗菌藥物的合理性進行評價，其不合理使用內容、例數及構成比見表4。

表4 圍手術期預防應用

3 分析

3.1對抗菌藥物使用率的影響 通過調查發現，本院干預前抗菌藥物使用率100%，干預后抗菌藥物使用率94.55%，干預效果不顯著。抗菌藥物使用率與國內文獻報道相似[1]。I類切口圍手術期預防用藥仍存在明顯擴大用藥范圍，并且不能嚴格把握感染高危因素的條件，部分醫師和患者對抗菌藥物過度依賴。此外有些醫師擔心如不預防用藥或用藥時間短，一旦發生感染，影響手術的成功率，可能造成醫療糾紛，因而把抗菌藥物當成一種“保駕藥”。預防術后感染的關鍵在手術過程中嚴格無菌操作，防止微生物侵入切口[2]。此調查結果提示需加大醫護人員培訓力度，從根本上重視無菌操作，強化無菌觀念，規范無菌操作，從抗菌藥物預防感染轉移到非抗菌藥物的預防手段上來。

3.2對品種選擇的影響 抗菌藥物選擇須依據手術種類的常見病原菌、切口類別等綜合考慮，心血管、頭顱、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌類；腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，多使用第二代頭孢菌素；肝膽系統手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中濃度較高的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮-舒巴坦。氟喹諾酮類因在我國對大腸桿菌的耐藥率已達到50%～70%[3]，并在同類藥物中存在交叉耐藥。衛生部《管理通知》中明確規定：氟喹諾酮類藥物除泌尿系統外，不得作為其他系統圍手術期預防用藥。從表3可以看出：非干預組抗菌藥物種類排序列居前三位是第三代頭孢菌素類、第三代頭孢菌素+酶抑制劑和氟喹諾酮類，選擇起點明顯偏高，且針對性不強。含酶抑制劑的抗菌藥物主要針對耐藥菌感染，一般不應用圍手術期預防用藥。干預后抗菌藥物品種排序明顯發生變化，第一位是第一代頭孢菌素，其次是第二代頭孢菌素和硝基咪唑類，氟喹諾酮類由第三位降至第五位以外，說明本院醫師能嚴格按《管理通知》的要求使用氟喹諾酮類藥物。第三代頭孢菌素作為主要預防用藥現象也得到遏制。

3.3對預防用藥時間的影響 《指導原則》要求：預防用藥給藥時機是術前0.5～2 h內給藥，以使手術切口暴露時，局部組織達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，而且保證有效濃度時間覆蓋手術整個過程，術前給藥時間過早，抗菌藥物殺滅正常菌，不敏感細菌則產生耐藥，而術后給藥由于錯過細菌發生感染或細菌定植時間，同樣難以達到預期效果。有研究[4]表明：圍手術期大量應用抗菌藥物并不能降低術后切口感染率，療程過長增加患者醫療費用。結合本院具體情況，將術后合理用藥時間定為不超過2 d。本院把給藥時機和用藥療程作為干預項目中的重中之重，監管干預小組多次與麻醉科溝通和協調，確保給藥時機正確，通過一系列的干預措施，使給藥時間不合格率由干預前的64.55%降至干預后的37.27%，用藥療程不合格率由干預前的66.36%降至38.18%，干預效果較顯著，兩組差異有統計學意義，(P<0.05)，是持續干預結果的亮點所在。

3.4對聯合用藥的影響 抗菌藥物預防性應用與術后感染關系的研究[5]發現，單一用藥與聯合用藥術后感染的發生率無顯著差異。抗菌藥物聯合用藥指征是：下消化道手術，涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸部手術，上述手術多有厭氧菌污染，一般在第二代或第三代頭孢菌素基礎上合用抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物。本院采取干預后，單一抗菌藥物使用率明顯升高，由干預前的44.54%增加到73.64%(P<0.05)；二聯使用率由48.8%降到26.36%，二聯用藥70%以上具有合理性，無指征聯合用藥顯著降低。干預前三聯用藥約50%是抗菌譜的重疊,干預后無三聯用藥現象，表明所采取的干預管理措施有效。

3.5對用藥合理性的影響 干預前本院抗菌藥物預防用藥不合理性主要體現在藥物選擇起點高、預防用藥時機不當、用藥療程長、無指征聯合用藥和單次劑量過大等方面，通過制定抗菌藥物預防用藥合理性標準以及細化指標，實施有針對性干預，在藥品品種選擇、預防用藥時機、用藥療程、聯合用藥、抗菌藥物使用率、用法用量和溶媒的選擇等不合理方面均有不同程度改善，用藥合理性趨向合理。

本次調查結果表明，本院各項指標有了量化性改變，多項指標呈現合理性變化，不合理比例呈下降趨勢，由此可見本院對圍手術期預防應用合理性的干預措施具有可行性和有效性，干預效果明顯。但與《指導原則》和《管理通知》要求還存在距離，仍然有一些不合理現象。同時也清楚看到干預措施的實施是一個持續改進的過程，需要不斷地進行強化，采取長期持續全程干預，優化圍手術期合理預防應用抗菌藥物的各項指標，定期對干預結果進行評價，才能促使圍手術期預防用藥逐步走上正軌，達到抗菌藥物應用安全、有效、合理、經濟。

1 季閩春，沈曉英，楊耀芳，等.我院普外科手術患者抗菌藥物預防使用情況調查. 中國臨床藥理學雜志，2008，24(3)：266

2 王若倫，駱軍，陳麗金，等.采用合理用藥國際指標干預和評估我院甲狀腺切除圍手術期應用抗菌藥物. 中國藥房，2009，20(8)：568

3 周潔，陳小燕，錢文璟，等.圍手術期抗菌藥物應用的調查分析. 中國醫院藥學雜志，2008，28(4)：1195

4 任建安.手術部位感染的預防. 臨床外科雜志，2007，15(9)：590

5 朱琰，劉瓊.施行《上海市<抗菌藥物臨床應用指導原則>實施細則(試行)》對我院普外科手術患者預防性用藥的影響. 中國藥房，2010，21(30)：2806