自控法硬膜外鎮痛與氣囊助產聯合應用的臨床觀察

李 芬，梁彩虹，袁蜀豫

(中牟縣婦幼保健院婦產科 河南 中牟 451450)

隨著圍生醫學的發展和人們生活水平的提高，孕婦對分娩提出了更高的要求，無痛分娩，縮短產程是產科臨床亟待解決的課題。我院于2010年開展PCEA加氣囊助產分娩，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年2月至11月在我院住院初產婦520例，年齡20～34歲，孕周37～41周，無頭盆不稱、無骨產道及軟產道異常，無產前出血、無妊娠合并癥及并發癥。隨機抽取260例(觀察組)接受PCEA加氣囊助產，另260例作對照。

1.2 方法 第一產程宮口開大3～4 cm，胎心監護呈反應型，由麻醉醫師給予連續硬膜外麻醉應用自控泵給予鎮痛。孕婦取膀胱截石位常規消毒會陰陰道后，應用自動氣囊助產儀設定氣囊直徑8 cm，將氣囊置于宮頸內口緩慢充氣，宮頸擴張至8 cm維持3 min，行人工破膜，再用氣囊擴張陰道上段2次，陰道下段1次。

1.3 檢測項目 ①孕婦生命體征(TPRBP);②產程;③新生兒Apgar評分、分娩方式及并發癥;④孕婦疼痛分級采用WHO疼痛分級標準判定:0級:無痛腰酸或稍感不適。Ⅰ級:腰酸痛可忍受，微汗或不出汗，睡眠不受影響。Ⅱ級:明顯腰酸痛伴出汗，呼吸急促但仍可忍受，睡眠稍受影響。Ⅲ級:強烈腰腹疼不能忍受，喊叫輾轉不安，不能睡眠。

1.3 統計學方法 采用秩和檢驗、u檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 鎮痛效果 觀察組硬膜外穿刺并置管成功后，給藥20 min后宮縮痛明顯減輕或無痛，據WHO疼痛分級標準判定。經秩和檢驗，2組陣痛強度比較差異有統計學意義(Z=19.22，P ＜0.01)。見表1。

2.2 分娩方式和產程影響 分娩方式分為陰道分娩和剖宮產兩種。觀察組和對照組陰道分娩分別為235例(90.38%)和 179 例(68.85%)，觀察組陰道分娩率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=18.58，P ＜0.01)。對兩組陰道分娩者進行產程比較，觀察組活躍期及第二產程時間明顯短于對照組，差異有統計學意義;2組第三產程時間對比差異無統計學意義，見表2。

表1 2組孕婦陣痛強度比較

表2 2組陰道分娩孕婦產程時間比較(min )

表2 2組陰道分娩孕婦產程時間比較(min )

活躍期 第二產程 第三產程觀察組組別 n＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 235 91.56 ±35.67 38.46 ±25.61 8.61 ±4.63對照組 179 189.37 ±81.52 68.17 ±24.57 8.94 ±4.34 t 15.00 11.97 0.75 P

2.3 母嬰結局影響 觀察組產后出血、會陰側切及新生兒窒息率明顯下降，兩組比較差異有統計學意義;產后尿潴留兩組比較差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組孕婦母嬰結局比較

3 討論

3.1 PCEA與氣囊助產聯合應用的意義 由于種種醫源性因素和社會因素的影響，目前的剖宮產率已升到了驚人的高度，有的地區和單位甚至已超過了陰道分娩率，幾乎替代了人類繁衍的必經之道—陰道分娩而成為常規的分娩方式［1］，使剖宮產術失去了只是在母兒生命發生嚴重威脅時才手術結束分娩以挽救母兒生命的本意，這樣不但不能使孕產婦和圍生兒發病率及死亡率繼續下降［2］，相反，使一些眾所周知的近、遠期手術并發癥對母兒健康產生不良影響。本觀察組通過應用PCEA加氣囊助產，減輕陰道分娩痛苦，明顯縮短產程，改善陰道分娩質量，有效降低剖宮產率。

3.2 PCEA與氣囊助產聯合應用的鎮痛效果和優勢

PCEA技術的優點是孕婦可以根據自我感覺自己控制，達到用藥量最少而鎮痛效果最佳的目的。本觀察組在宮口開3～4 cm時硬膜外給藥20 min后，宮縮痛明顯減輕或無痛。同時使用氣囊擴張軟產道，較短時間內將宮頸由3～4cm擴張至6～8 cm后，施行人工破膜，比常規待產能提早數小時發現羊水污染，并得到盡早處置，明顯減少了胎兒窘迫的時間及程度，再加上能使已處于窘迫狀態之胎兒盡早娩出并脫離宮內不良環境，可以避免發生新生兒重度窒息［3］。本觀察組活躍期及第二產程明顯短于對照組，剖宮產率明顯下降。由于氣囊機械性擴張軟產道，使胎兒通過時阻力減少，有利于胎頭內旋轉及下降，氣囊刺激壓迫盆底組織使孕婦向下屏氣用力，使用腹壓，有效縮短產程。從而減少了由于產程延長所致的剖宮產和產后出血的發生;由于減少了胎兒承受宮縮時相對缺氧時間，也減少了胎兒宮內窘迫所致的剖宮產和新生兒窒息的發生。

3.3 PCEA與氣囊助產聯合應用的安全性 本觀察組會陰側切、產后出血及新生兒窒息率明顯低于對照組，而產后尿儲留的發生率無增加。氣囊助產術的主要作用機制是機械擴張刺激宮頸，使宮頸平滑肌纖維、彈力纖維及結締組織松弛，同時反射性地引起垂體后葉增加內源性縮宮素和前列腺素的合成與釋放，從而使宮頸軟化、縮短和擴張，是符合自然分娩的［4］。陰道經擴張后，肌肉松弛，阻力降低，胎兒在產道內受到的壓力減少，從而有利于優生和縮短產程［5］。另外，PCEA能有效減輕氣囊擴張宮頸的疼痛等不良刺激，使醫療干預更加人性化，進一步降低新生兒窒息率及產后出血率;而氣囊助產也有助于抵消麻醉藥對運動神經的阻滯作用。二者結合使產婦精神放松，盆底組織松弛，宮縮協調有力，降低會陰側切率，做到健康分娩。

3.4 促進 PCEA與氣囊助產規模化開展的對策

PCEA聯合氣囊助產安全有效，可提高母嬰健康。但目前，我國剖宮產率高達40% ～60%，而無痛分娩率不到1%，其主要原因有:①大部分產科工作者對異常增高的剖宮產率重視不夠。②麻醉師和助產人員配備不足，且配合不力。③孕婦及家屬對分娩鎮痛認可及接受程度較低，對分娩方式的選擇缺乏正確認識。④醫患關系緊張，對分娩方式的選擇醫生不能占主導地位。⑤基層醫院所面對的孕婦的經濟條件限制。⑥缺乏完善的鎮痛管理規范。促進PCEA聯合氣囊助產技術健康規模化發展，必須制定相關的政策和規章制度。對麻醉師、產科醫師及助產人員進行規范培訓，更新觀念，密切合作。采取多種渠道對孕婦及家屬進行宣傳教育，主動配合，以推動PCEA聯合氣囊助產技術規模化開展。

［1］ 黃醒華.對剖宮產術的思考［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(7):385-388.

［2］ 方艷梅，陳茂林，張元寶，等.氣囊助產960例臨床應用分娩結局分析［J］.中華現代婦產科學雜志，2006，3:822-823.

［3］ 田揚順.氣囊助產術［M］.北京:人民衛生出版社，2003.51-59.

［4］ 田揚順.促進自然分娩新技術［M］.北京:人民軍醫出版社，2008.138-144.