經腔內三維彩超對先天性子宮畸形的診斷優勢

李 潔，栗河舟，樊 慧

(鄭州大學第三附屬醫院超聲科 河南鄭州 450052)

子宮畸形患者常是在青春期因原發性閉經、腹痛或婚后性生活困難、流產或早產就醫時被確診。因此，及早診斷對于減輕患者痛苦、提高治療效果具有重要的意義。經腔內三維彩超是目前先進的診斷輔助技術，對診斷子宮畸形具有良好的作用，現就其在臨床診斷的應用效果進行整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年2月至2011年2月，選擇經某院超聲科二維超聲檢查或臨床懷疑為子宮發育異常的患者進行腔內三維彩超檢查，年齡21～35歲，中位年齡29歲，因不孕或習慣性流產為主訴就診者25例，因孕前檢查就診者2例，因人流術中發現異常就診者1例，因無月經來潮就診者1例，因宮腔鏡無法鑒別重度宮腔粘連或單角子宮者1例，余9例為經二維超聲檢查發現的可疑畸形。

1.2 儀器與方法 采用GE公司生產的 Voluson 730 ProV彩色多普勒超聲診斷儀，腔內三維探頭頻率5～9 MHz。對常規二維超聲檢查懷疑為子宮發育異常的患者進行經陰道或經直腸的三維超聲檢查，從矢狀面、橫斷面采集子宮及雙附件的容積數據，然后利用3D成像觀察子宮的位置、外形，宮壁及內膜回聲，宮腔形態。分類方法參照美國生育協會關于苗勒氏管發育異常的分類方法，并把外形符合雙角子宮但宮腔形態符合完全縱膈子宮者歸類復雜子宮畸形。

1.3 臨床最終診斷 按照臨床需要，對患者行子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、磁共振等其他檢查，然后結合彩超結果，做出臨床診斷。

1.4 統計學分析 應用Excel 2003對全部測定結果建立數據庫，SPSS 13.0軟件包進行數據的統計分析，計數資料采用列聯表形式表示并用χ2檢驗進行分析處理，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 經超聲檢查患者子宮畸形情況分布 如表1所示，所有患者最終均獲得滿意的三維冠狀切面，其中1例因子宮呈水平位，橫切時既可獲取子宮冠狀面，另3例僅從矢狀面采集容積數據不需處理既自動生成滿意的三維冠狀切面，其余33例通過適當調整取樣線弧度并旋轉X軸、Y軸、Z軸，可獲取清晰的子宮冠狀面。子宮內膜越厚三維冠狀成像越清晰。其中符合雙子宮者3例，縱膈子宮者18例，其中完全縱膈子宮4例(見圖1)，不全縱膈子宮14例(見圖2)，且有3例合并肌瘤，1例合并息肉，1例一側宮腔部分粘連，2例左右宮腔大小不對稱，單角子宮(見圖3)12例，其中殘角子宮合并有內膜但與宮腔不相通者3例，有內膜與宮腔相通者2例，合并無內膜型殘角子宮者6例，且合并子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤、內膜息肉、腺肌癥的各1例，其中宮頸管及陰道上段無腔隙結構者1例;雙角子宮者2例，子宮形態正常但宮腔下段重度粘連者1例，復雜畸形者(外形符合雙角子宮但宮腔形態符合完全縱膈子宮)2例，弓形子宮1例。見圖4。

表1 經檢查患者子宮畸形情況分布［n(%)］

圖4 腔內三維彩超診斷弓形子宮

2.2 經超聲檢查患者子宮畸形率與其他方法的比較 如表2所示，經腔內三維彩超、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、磁共振對患者子宮畸形進行診斷的正確率分別為 100.00%、66.67%、97.30%、100.00%，差異有統計學意義(χ2=27.108，P ＜0.001)。

表2 經超聲檢查患者子宮畸形率與其他方法的比較分析［n(%)］

3 討論

子宮畸形患者常是在青春期因原發性閉經、腹痛或婚后性生活困難、流產或早產就醫時被確診，反復自然流產是子宮畸形患者最常見的主訴，國外文獻報道其自然流產率為15%～90%不等［1］。參考國外文獻，多數認為不全縱膈，特別是膈長度在宮腔長度一半以下者的妊娠結局最差［2］。回顧該院14例不全縱膈子宮患者，有習慣性流產及早產者其宮腔情況與國外報道一致，均需接受宮腔整形術治療。因此，準確診斷此類疾病，幫助臨床制定合理的治療計劃以提高妊娠率相當重要。從病因上講，生殖嵴外側的中腎有兩對縱行管道，1對為中腎管，為男性生殖管道始基;另1對為副中腎管，為女性生殖管道始基。當生殖腺發育為卵巢后，中腎管退化，兩側副中腎管的頭段形成兩側輸卵管，兩側中段和尾段開始并和，構成子宮和陰道上段。初并和時有中隔，使之分為兩個腔，約在胎兒12周末中隔消失，成為單一內腔。女性生殖器官在胚胎期發育形成過程中，若受到某些內在或外來因素干擾，均可導致發育異常，而且由于受干擾發生的時期及程度影響，致使子宮畸形種類繁多。筆者認為兩側副中腎管融合程度不同主要影響子宮外形，而其中隔吸收程度差異主要決定宮腔形態，現有的分類法未能全部概括所有罕見及復雜的子宮畸形病例。現國內多參考美國生育協會關于苗勒氏管發育異常的分類方法—診斷各型子宮畸形的標準分別為:弓形子宮:子宮外形輪廓正常，宮頸部及子宮肌層無異常發現，宮底無裂隙(或切跡)形成，宮腔近宮底處有隔形成并向子宮下段延伸，子宮腔靠宮底處有弧形內凹。縱膈子宮:子宮外觀基本正常，肌層無異常發現，宮腔近宮底處有膈形成并向子宮下段延伸，但未達宮頸處。如果宮底部有切跡形成，則其深度必不超過1 cm。雙角子宮:宮底有裂隙形成，其深度大于1 cm。雙子宮:可見互相獨立的子宮內膜圖像，兩子宮間有較深的裂隙，并可伴有雙陰道及雙宮頸［3］。

傳統的超聲成像系統所提供的是人體某一斷面的二維圖像，醫師必須根據自己的經驗對多幅二維圖像在思維過程中進行合成以理解其三維解剖結構，由于醫生診斷經驗水平不一，空間想象的主觀影響，子宮畸形診斷的可重復性較差，有時甚至提供錯誤信息，這樣很難鑒別一些子宮畸形，例如:縱膈子宮、雙角子宮和雙子宮。而三維超聲通過對圖像數據中具有不同特征的數據入灰階值進行分割，并對每一被分割的部分構造輪廓，然后采取表面擬合的方式進行圖像重建，在空間上形成一個大體輪廓，直觀顯示感興趣結構的表面特征如形態邊緣及空間位置關系等。這樣可以避免因醫師經驗、空間想象能力不同而診斷結論不同的情況。因此，3D-US在先天性子宮畸形的診斷中具有可重復性［4］。冠狀切面掃查能夠顯示子宮縱膈和子宮底的漿膜面，獲得縱膈及宮底切跡的深度，因而可以準確鑒別縱膈子宮、雙角子宮和雙子宮。Alazar等［5］報道在對鞍形子宮、縱膈子宮和雙角子宮的診斷上，3D-US明顯優于2D-US，能清楚顯示出宮腔內縱膈的位置及形態，提供更客觀可靠的診斷信息。這一點對于臨床十分重要，婦產科醫生往往期望我們提供更多的臨床信息，比如縱膈的長度及寬度，宮底肌層的厚度，兩宮角間距離等。如果縱膈全切掉會不會使宮底部肌層過薄，這需要我們在冠狀切面測量更多數據，以更好的指導臨床治療。且經腔內三維彩超較經腹三維成像清晰，避免了因穿透膀胱回聲衰減所造成圖像不清的弊端，而且受檢者無需憋尿，檢查方便快捷。

目前，常用的檢查方法有:子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查、磁共振、超聲檢查。子宮輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查均屬于侵入式檢查，如果操作不當，容易造成炎癥的擴散。子宮輸卵管碘油造影雖然可以顯示輸卵管情況，但由于不能顯示子宮外形，易把不全縱膈子宮誤診為雙角子宮，不能區分完全縱膈子宮和雙子宮;甚至可能因為另一陰道外口或宮頸外口不易發現，僅對一側宮腔進行造影，把完全縱膈子宮和雙子宮誤診為單角子宮;且造影不能顯示宮腔粘連以上部位;本研究中，經子宮輸卵管碘油造影誤診的有(見圖5):2例雙子宮誤診為單角子宮，9例不全縱膈子宮誤診為雙角子宮，1例完全縱膈子宮誤診為單角子宮，2例復雜子宮畸形誤診為單角子宮。另外子宮輸卵管碘油造影有需患者暴露在輻射下的弊端。宮腔鏡檢查雖可以直觀顯示宮腔內部，對于診斷內膜病變具有優勢，但同樣對宮腔粘連以上部位不能檢查，如不結合超聲檢查，同樣不能鑒別不全縱膈子宮和雙角子宮(見圖6)，完全縱膈子宮和雙子宮;存在把完全縱膈子宮和雙子宮誤診為單角子宮的可能。本研究中，經宮腔鏡檢查未得出正確結果的病例如下:1例子宮形態正常但宮腔下段重度粘連者無法成功進行宮腔鏡檢查，1例宮頸管及陰道上段無腔隙結構無法成功進行宮腔鏡檢查，1例完全縱膈子宮宮腔鏡誤診為單角子宮，2例復雜子宮畸形均因不能判斷宮底切跡深度而歸類完全縱膈子宮。二者均無法對宮頸管及陰道上段無腔隙結構者進行檢查。不過，在經腔內三維超聲診斷的所有完全縱膈子宮病例中，其中一例縱膈在宮頸內口處有2 mm的缺失，整體子宮內膜及宮頸粘膜呈X型，而經腔內三維超聲未分辨出來，該細節上的漏診應是超聲的容積效應所致。磁共振雖無創無輻射，但因價格昂貴，患者經濟上不愿接受，故受檢者較少，且需要診斷醫師根據二維層面進行三維空間想象，易受主觀因素影響，診斷效果接近傳統的二維超聲。見圖7。

圖7 磁共振成像診斷雙角子宮需多個層面顯示子宮內膜及宮頸

綜上所述，經腔內三維彩超診斷子宮畸形方便、快捷、準確、可重復性強，可以更細致的將子宮畸形分類，為臨床提供更多診斷信息，相比其他方法具有一定的優勢。

［1］張穎，朱蘭，郎景和，等.縱膈子宮及雙角子宮的妊娠結局分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(6):452-453.

［2］Salim R，Regan L，Woelfer B，et al.A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage［J］.Hum Reprod，2003，18(1):162-166.

［3］李治安.臨床超聲影像學［M］.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.1491.

［4］Salim R，Woelfer B，Backos M，et al.Reproducibility of Three-dimensional Ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies［J］.Ultrasound Obset Gynecol，2003，21(6):578-582.

［5］Alazar JL.Three-dimensional Ultrasound in Gynecology:Current status and Future Perspectives［J］.Current women’s health Reviews，2005，1(1):1-14.