口內入路下頜骨整形術

宋茂啟，劉道功，朱儒勝

(1.河南省現代醫學研究院 整形外科 河南 鄭州 450051;2.江蘇施爾美整形美容醫院 整形外科 江蘇南京 210002)

東方人普遍以“瓜子臉”為美麗。近年來，要求進行面部輪廓整形的女性越來越多。自2003年1月以來，我們對180例求美者實施了口內入路下頜角、下頜體整形術，取得滿意效果。報道如下。

1 臨床資料

本組共180例。女性174例，男性6例;年齡19～42歲。根據方型臉的臨床分類［1］，我們將下頜骨肥大的180例求美者分為:單純下頜角肥大68例，單純下頜緣肥大2例，下頜骨整體肥大110例。

2 手術方法

2.1 應用解剖 下頜骨分體部、升支部和角部。下頜骨內無明顯大骨髓腔，主要為松質骨，可以作為下頜骨整形手術的解剖基礎［2］。在距下頜骨升支后緣13 mm、下頜角15 mm、下頜體下緣9 mm的“L”型區域內，截骨是安全的，損傷下頜管內神經血管束的可能性較小。下頜骨的主要咀嚼承受力區在磨牙部，而下頜角和升支后緣，則為咀嚼壓力非主要承受區，截除部分下頜角和升支后緣，不會影響下頜骨的功能［3］。

2.2 術前準備 拍攝X線頭顱正、側位片及口腔全景片，以顯示下頜骨骼結構、頦孔及下頜神經血管的位置和走行。通過X線正位片，確定而中下部寬度的差別及頜角的外展程度。根據頭顱X線側位片，來確定下頜角向下或向后兩個方向的肥大程度［4］。

2.3 麻醉 采用經鼻氣管插全麻，結合0.5%利多卡因30ml+1∶20萬腎上腺素混合液局部浸潤麻醉。

2.4 切開分離 顯露下頜骨，口內切口沿頰齦溝切開黏骨膜，分離顯露下頜骨的角、體部。

2.5 截骨方法 截骨的范圍包括下頜骨升支中下部、下頜角、下頜體，利用弧形截骨術一次完成。按預先設計的截骨量先用小圓鉆定點并連成弧線，用來復鋸沿弧線截骨，將下頜骨部分外板及下頜角截除，然后用磨頭對截骨面進行打磨修整［5］。手術結束后充分止血，慶大霉素鹽水沖洗創面，5－0可吸收線全層嚴密縫合黏骨膜，留置負壓引流，加壓包扎。

3 結果

180例求美者中，術后隨訪6～12個月，面下部明顯變窄、縮小，下頜緣曲線流暢平滑，觸摸不到切跡，面部輪廓滿意(見圖1)。3例術后口唇麻木，3個月內自行恢復。1例術后繼發出血，再次打開止血。所有傷口一期愈合。無其它并發癥出現。

圖1 改顴骨及下頜角手術前后對比

4 討論

4.1 面下部輪廓整形結構分類 面下部輪廓整形，主要包括軟組織輪廓整形和骨性結構整形兩種。骨性結構整形包括對下頜骨各部位的整形，從而改善面下部寬大形態。軟組織輪廓整形主要包括皮下脂肪、咬肌和頰脂墊等的整形。本文重點討論下頜骨的整形。

4.2 下頜骨與面下部輪廓的關系 對于面下部過寬，目前尚無統一診斷標準。方形臉的程度受多種因素影響，其中骨性結構的形態起主要作用。頭顱X線片的顴骨間距代表面中部寬度，下頜角間距代表面下部寬度。兩者之間的比例關系，比其絕對寬度更能反映出面型特點［3］。下頜角外翻角度直接影響下頜角寬度，即下頜角外翻是面下部過寬的直接原因，面下部過寬是“下頜角肥大”的具體表現。下頜角間寬度與下頜角無明顯關系，所以，下頜角在下頜角整形中，并不是最關鍵的因素［6］。我們認為，下頜角的角度在面部側位輪廓中起主要作用，所以，面下部輪廓整形術中，不僅要考慮顴骨間距與下頜角間距的比例關系，還要考慮面部側位下頜角的角度。

4.3 手術方法 1999年，自歸來和DB YANG等［7］采用長弧形截骨，解決了下頜角截骨存在的二次成角的問題以來，又有下頜骨外板的截骨等新的進展。我們結合了上兩種截骨方法，再配合磨削技術對肥大的下頜骨進行整形手術。與臨床常用的下頜角截骨術相比，下頜角與下頜體的長弧形截骨對縮窄面下部輪廓更有效，不僅能縮小下頜角，而且也能不同程度地縮窄下頜體，還不會出現下頜角二次成角問題。因長弧形截骨術后，要求下頜角和下頜體仍與頦部順暢銜接，以保證面下部輪廓的曲線美。

4.4 下頜骨截骨的長度和寬度取決于下頜管和頦孔的位置 王吉昌等［8］的研究結果顯示:下頜神經管距下頜下緣的最短處為下頜第1磨牙與第2雙尖牙之間，其距離為6.2～8.0 mm。我們通過術前對求美者X線片的觀察和測量，可以清楚的了解頦孔及下頜管的走行和位置，并以此準確設計術中的截骨范圍，防止損傷下頜管內的血管神經束。在磨削和去除部分下頜骨外板時，可適當超過這一范圍，但在注意去除外板的厚度，松質骨不能去除過多以避免損傷到下頜管內血管神經束。

4.5 術中注意事項 ①術中骨膜下剝離要充分，并且要保護好骨膜的完整性，以減少咬肌內出血及減少損傷面動脈的機會。②一般不需要同時行咬肌部分切除。咬肌切除可能帶來許多并發癥，如出血、損傷面神經、術后面部腫脹加重等。經長期觀察發現，術后部分咬肌自行萎縮。發生機制是術后咬肌在下頜角的附著點上移，導致咬肌退行性萎縮。③在截骨和磨削的過程中，一定要注意避免損傷面動脈。一旦發生面動脈損傷，首選直視下貫穿結扎縫合，如經口內找不到面動脈斷端，可輔助頜下切口找到面動脈斷端，以做到可靠結扎。慎用加壓包扎止血法，否則，回到病房后如果再次出血，有導致窒息的危險。④在口內入路下頜角截骨術時，比較容易損傷的是下牙槽神經，主要原因與截骨線的位置或磨削的深度有關。因此手術前在X線片上仔細確定下牙槽神經管的位置和走向尤為重要。手術中也要盡可能地仔細操作。而頦神經和面神經下頜緣支損傷，多為術中牽拉所致的輕微損傷，術后會有局部感覺障礙，一般3～5周可自行恢復。

總之，下頜骨長弧形截骨輔助外板切除及磨削，可以使面下部輪廓達到最佳的手術效果。并發癥少，術后恢復快，是面部輪廓整形較為理想的方法。

［1］陳育哲，王俠，秦榮生，等.下頜截骨整形術［J］.中華整形外科雜志，2004，1(1):45-47.

［2］陳育哲，王俠，李健寧.局麻下口內入路下頜角肥大截骨術［J］.中華醫學美容雜志，2001，2(1):30-32.

［3］宋儒耀，方彰.美容整形外科學［M］.北京:北京出版社，2002.855-862.

［4］趙繼志，楊佩瑛，孫建軍.正常人下頜角形態及其相鄰顱面結構關系的X線頭影測量分析［J］.中華醫學美學美容雜志.2002，8(4):175-177.

［5］戚可名，薛富善.整形外科特色治療技術［M］.北京:科學技術出版社，2004.108.

［6］徐永成，原林，馬曉光.與下頜角肥大整形術相關的下頜骨測量［J］.實用美容外科雜志，2002，13(5):249-251.

［7］Han K，Kin J.Reduction mandibuloplasty:ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle［J］.J Craniofac Surg，2001，12(4):314-325.

［8］王吉昌，歸來，張智勇，等.漢族青年女性下頜神經管的三維CT定位測量［J］.中華外科雜志，2007，23(3):212-214.