后側入路治療脛骨平臺后髁骨折的療效分析

陳波，蔡春元，趙章偉

（1.瑞安市塘下人民醫院 骨科，浙江 溫州 325204；2.瑞安市人民醫院 骨科，浙江 溫州 325200）

脛骨平臺后髁骨折是一種相對少見的骨折類型[1]，在基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[2]中屬于后側柱骨折，常規的前內側和前外側入路不能充分地暴露骨折部位，因此影響骨折塊的復位和固定。針對這種情況，臨床上發展出了后內側和后外側入路治療脛骨平臺后髁骨折。自2005年6月至2008年12月，我院采用后側入路、支撐鋼板內固定治療脛骨平臺后髁骨折19例，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共19例，其中男15例，女4例，年齡23～59歲，平均34歲；左側11例，右側8例。受傷原因：交通傷16例，高處墜落3例。所有患者術前均行X線攝片及膝關節CT平掃及三維重建，部分患者行MRI檢查。診斷：脛骨內髁后方骨折9例，內外髁后方聯合骨折8例，脛骨外髁后方骨折2例。

1.2 手術方法

1.2.1 后內側入路：本組14例脛骨內髁后方骨折及內外髁后方聯合骨折的患者，采用S或L形切口。其中S形切口自股二頭肌肌腱內側緣向遠端延伸至關節處，順膝后皮膚皺褶到關節內側，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠側，長約15～20 cm；L形切口水平起于腘窩橫紋外側端，沿橫紋走向內側，在橫紋內側端轉向遠端，于半腱肌、半膜肌肌健外側緣與腓腸肌內側頭內緣之間向遠端延伸，長約10～15 cm。切開筋膜皮瓣后，分離并保護近端小隱靜脈、腓腸內側皮神經及腓總神經，遠端隱神經及大隱靜脈，鈍性分離后顯露腓腸肌內側頭，然后將其向外側牽拉以保護腘動脈及脛神經。縱向切開關節囊并剝離部分比目魚肌起點即可顯露出后側平臺及脛骨近端后側面。如需顯露外髁后方平臺，可將腘肌和比目魚肌從平臺后方鈍性剝離并將其掀向外側。

1.2.2 后外側入路：本組2例脛骨外側髁單髁后方冠狀劈裂骨折，采用后外側入路。在膝關節線上約8～10 cm，沿股二頭肌向下切開，至膝關節線水平，弧形向內繞過腓骨小頭。沿腓骨外側緣向下切開約8～10 cm。掀起深筋膜后，仔細分離保護腓總神經后和股二頭肌腱一起向外側牽拉，后鈍性分離比目魚肌的腓骨起點，并將其與腓腸肌外側頭一起牽至內側，即可顯露脛骨平臺的外側髁。

1.2.3 后內側后外側聯合入路：對于3例雙髁后方骨折，我們采用了聯合入路。后內側入路切口改成膝關節上8～10 cm沿半腱肌向下，關節線處繞向外側沿脛骨內髁內緣垂直向下切開約8～10 cm，其余與上述后內側入路相同，后外側入路見上述。

1.2.4 顯露后處理：顯露完全后，首先觀察后交叉韌帶（PCL）損傷情況，直視下復位脛骨平臺后髁劈裂骨折，對于塌陷的關節面通過骨折間隙或小的骨窗以頂棒進行復位，取適量自體髂骨或人工骨填入空腔，復位滿意后予克氏針臨時固定，用重建鋼板或T形鋼板預彎后固定，C臂機術中攝片，確定骨折復位及固定良好與否。復位后，如PCL止點依舊不穩，可用空心釘或可吸收線固定。沖洗傷口后徹底止血，修復后側關節囊和韌帶，常規縫合傷口并放置負壓引流管。

1.3 術后處理及隨訪 術后負壓引流24～48 h。術后第2天自主股四頭肌舒縮鍛煉，若無PCL損傷，于術后第3天開始CPM機功能鍛煉。若已行PCL固定，術后石膏固定3周后開始功能鍛煉。術后每月復查X線至骨折愈合。術后12個月參照Hohl膝關節功能評分標準[3]對患肢的膝關節功能進行評分。

2 結果

19例均獲得隨訪，隨訪12～16個月，平均13.4個月。骨折全部愈合，X線愈合時間平均為12.3周（9～17周）。術后12～18個月取出內固定，關節面未見明顯塌陷。術后12個月膝關節Hohl評分，優14例，良5例。典型病例（患者，男性，42歲，左膝交通傷，入院后3 d采用后內側入路術式固定后髁骨折。）影像學資料見圖1。

圖1 患者術前、術后影像學比較

3 討論

脛骨平臺內外髁后側的劈裂骨折在臨床上相當少見，這種類型的骨折受傷機制主要是在膝關節屈曲時，受到軸向向下負荷的作用，當這種負荷急劇增大時便可造成脛骨平臺內外髁后側在冠狀位的劈裂或塌陷。如果暴力嚴重時股骨向后下移行的半脫位會導致前交叉韌帶的損傷[4]。

對于脛骨平臺后方骨折，傳統的前內側或者前外側切口入路，對后關節間隙和脛骨平臺后方暴露相當有限，因此難以解剖復位及堅強固定骨折塊。也有學者報道用關節鏡來治療脛骨平臺骨折[5]，但是這種方法的前提是要有完整的脛骨平臺后髁。

目前，國內外針對脛骨平臺后方骨折的后側入路日益發展，但是隨訪的資料報道不多。DeBoeck等[6]最早報道了膝關節后側正中切口治療7例脛骨平臺后髁骨折，經過1～10年隨訪，優良率為100%。Georgiadis[7]采用前側及后內側聯合切口進行雙鋼板固定，獲得了良好的力學穩定性。Carlson[8]用膝關節后內、外側雙切口治療脛骨平臺雙髁后方骨折，于1998年和2005年分別報告了1例和8例病例，隨訪結果表明效果較好。

對于本組病例，我們根據不同的骨折情況選擇不同的手術入路，對于內側單髁后方骨折我們選擇后內側倒L形或S形切口；對于內外雙髁后方聯合骨折，我們選擇單后內側入路或者后內側后外側聯合入路；對于外側單髁后方骨折，我們選擇后外側外路。后內側入路可以充分暴露脛骨平臺內髁后方，如同時存在外髁后方骨折，需要鈍性剝離腘肌和比目魚肌在平臺后方的附著區，并將其掀向外側，同時我們增加膝關節屈曲角度，這樣可以降低對腓腸肌內側頭的牽拉，有助于脛骨外側髁的暴露。有學者從后內側入路暴露脛骨外側髁時選擇將腓腸肌內側頭進行了部分切斷[4，7，9]，我們在實際操作中發現此舉沒必要。后外側入路中，對腓總神經及其分支腓腸神經的保護需非常小心，術中如果腓骨小頭影響骨折斷端的顯露和復位，可以將其部分切除，但需注意對股二頭肌止點的保留。

PCL的脛骨側止點正好位于脛骨平臺后緣，因此此類的骨折多累及PCL的止點，在本組19例中，有11例的骨折累及PCL止點。由于此類骨折是膝關節屈曲時軸向負荷導致脛骨平臺后方冠狀劈裂骨折，受傷時股骨相對后移，此時PCL是變得松弛，從其受傷機制來看，韌帶本身不易損傷，而且也不是韌帶從止點撕脫，而是韌帶所附著骨塊的骨折。因此我們在復位并固定脛骨平臺后方骨折骨塊后，PCL止點一般都已穩定，且術后預后良好。本組11例累及PCL止點的骨折術后都沒出現脛骨后移不穩。對于脛骨平臺后方骨折，無論從復位角度還是固定角度來看，經后側入路直視下解剖復位、放置后側支撐鋼板是較好的選擇。

脛骨平臺后方骨折發生率較低，但其治療對骨科醫生是一個挑戰。后側入路可以充分暴露后關節間隙及脛骨平臺內外髁后方，為直視下復位骨塊、植骨及堅強內固定提供了良好的操作空間。我們通過有限的病例實踐，得出后側入路、支撐鋼板內固定治療脛骨平臺后髁骨折手術治療在短期內能取得滿意的療效。目前后側入路也發展出了很多類型，關于各種后側手術入路的適應證和優缺點有待進一步的研究。

[1]Khan RM,Khan SH,Ahmad A,et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin 0rthop Relat Res, 2000,(375):23l-242.

[2]羅從風,胡承方,高洪,等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(3):201-205.

[3]Hohl M. Tibial condylar fractures[J]. J Bone Joint Surg Am,1967,49(7):1455-1467.

[4]Chan KK,Resnick D,Goodwin D,et al.Posteromedial tibial plateau injury including avulsion fracture of the semimembranous tendon insertion site:ancillary sign of anterior cruciate ligament tear at MR imaging[J].Radiology,1999,211(3):754-758.

[5]陳文鈞,張鵬翼,等．關節鏡下撬撥復位經皮固定治療脛骨平臺骨折[J].中國微創外科雜志,2005,5(1):73-74.

[6]De Boeck H,Opdecam P.Postermedial tibial plateau fractures.Operative treatment by posterior approach[J].Clin Orthop Relat Res,1995,(320):125-128.

[7]Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76(2):285-289.

[8]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.

[9]Bendayan J,Noblin JD,Freeland AE.Posteromedial second incision to reduce and stabilize a displaced posterior fragment that can occur in Schatzker type V bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthopedics,1996,19(10):903-904.