乳腺病灶超聲彈性成像與病理的對照

艾慧俊，陳方紅，齊信王，陳述政，何穎韜，張瑾

（麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000，1.超聲科；2.乳腺科；3.檢驗科）

彈性成像評分標準與病理對照的研究探討實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）對乳腺腫瘤鑒別診斷的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年3月1日-2010年8月15日間，對我院因乳腺腫塊就診的256例患者共263個病灶進行了RTE檢查。所有病例均經手術病理證實。患者年齡17～77歲，平均（34±15）歲。腫塊直徑4.0～150 mm。

1.2RTE檢查 使用儀器為具有RTE功能的日立EUB9000，探頭頻率為6～13 MHz。首先用B超模式對雙側乳腺進行掃描，確認病灶后切換到RTE模式，用專用探頭進行加壓解壓操作，獲得RTE來進行探討。由于超聲的組織彈性成像技術應用于臨床不久，所以尚未見系統的分級標準，現采用國內中山大學附屬二院曾捷等[2]提出的5分評分標準：1分：病灶整體或大部分為綠色；2分：中藍周綠；3分：藍綠分布所占范圍相近；4分：病灶整體為藍色，內可有少許綠色；5分：病灶及周邊為藍色，內可有少許綠色。RTE評分4分以上診斷為惡性，3分以下診斷為良性病變。

1.3 方法 以手術病理結果為診斷金標準，分別計算RTE診斷乳腺惡性病變的敏感性、特異性和準確性。

1.4 統計學處理方法 使用SPSS 11.0統計軟件，良、惡性乳腺病變彈性成像分級間的比較采用x2檢驗。

2 結果

263個乳腺病灶手術病理檢查結果：良性組共221個結節。其中纖維腺瘤176個結節，纖維腺瘤伴導管上皮增生7個，纖維囊性乳腺病5個結節，導管內乳頭狀瘤12個結節，乳腺炎4個結節，囊腫12個結節，管狀腺瘤2個結節，真皮纖維瘤1個結節，海綿狀血管瘤1個結節，放射狀硬化病結節1個。

惡性共42個結節，其中浸潤性導管癌27個結節， 浸潤性小葉癌2個結節， 浸潤性乳頭狀癌1個結節，導管內癌7個結節，黏液腺癌2個結節，彌漫性大B細胞淋巴瘤1個結節，葉狀腫瘤2個結節。

彈性成像分級在良、惡性乳腺病變的差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 RET評分與病理結果的對比病理分類

以RTE評分4分以上診斷為惡性病變，3分以下為良性病變，則RTE診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性為76.2%，特異性為95.9%，準確性為92.8%。惡性病例中RTE評分為1、2、3分的共10個結節見表2，良性病例中RTE評分4分的共9個結節見表3。

表2 彈性成像評分1、2、3分的惡性病例

表3 RTE評分4分的良性病例

3 討論

超聲彈性成像反映所測組織的硬度[3-4]。乳腺內不同組織的彈性系數各不相同，彈性系數由大到小排列為:浸潤性導管癌>非浸潤性導管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織。組織彈性系數越大表示組織硬度越大[5]。

3.1 超聲彈性成像對乳腺病灶鑒別診斷的準確率本研究對256例患者共263個病灶（良性221個、惡性42個）進行RTE檢查，采用RTE 5分評分法進行評價，則其診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性為76.2%（32/42），特異性為95.9%（212/221），準確性為92.8%（244/263）。國內曾捷等[2]研究的敏感性為88.2%，特異性為94.0%，準確性為92.1%，結果相近。可見RTE具有較好的應用前景， 值得深入研究。超聲彈性成像結果與病理對照見圖1-2。

圖1 左乳病灶超聲彈性評分3分，病理診斷：纖維腺瘤

圖2 同一患者右乳病灶超聲彈性評分4分，病理診斷：高級別導管內癌

3.2 彈性成像誤診病例的原因探討 本研究中，10個病灶病理證實為惡性而彩色超聲彈性成像誤診為良性。其漏診的原因可能為：①原發性彌漫性大B細胞淋巴瘤，其腫瘤細胞彌漫地浸潤于乳腺小葉與導管之間，乳腺上皮組織無惡性病變的證據，所以超聲彈性成像評分低。②葉狀囊肉瘤等腫瘤，由于其內富含癌細胞，而纖維及膠原組織少，癌腫組織硬度較低。③導管內癌及原位癌由于病灶小時，早期無明顯間質浸潤，因而超聲彈性成像評分偏低。④黏液癌本身富含黏液腺細胞，質地柔軟，癌腫組織硬度較低。⑤浸潤性導管癌缺乏典型特征，不能單獨分為一種特殊的組織學類型。且當腫塊較大，或生長超過其內的血流供應時，病變內出現壞死和梗死，使超聲彈性成像評分偏低。其中1例因檢查時施加外力過輕（顯示屏上外力與施加外力頻率綜合指標顯示為1，正確檢查方法應以顯示2～3為宜）致超聲彈性評分偏低。

9個良性病灶彩色超聲彈性成像誤診為惡性病灶。其誤診原因可能為：①纖維瘤病程較長時，內部可合并鈣化或出血，使其硬度增加，或者當病灶膠原化、玻璃樣變其硬度也會增加。②導管內病灶相對較大，幾乎全部充填在擴張的導管內，病理表現病灶內部纖維成分較多，導致硬度增加，或者擴張明顯而實性病灶較小，接近表面區域張力較大，使超聲彈性成像評分偏低。另外值得一提的是不典型增生作為癌前病變已具惡性特性，質地硬，所以彈性評分偏高。③纖維囊性乳腺病導管擴張合并沉積物時，病灶張力較大，也可能使病灶彈性系數改變。

在漏診及誤診的19個病灶中，共有11個病灶結合常規二維灰階超聲、多普勒超聲以及鉬靶X線檢查診斷正確，提示聯合常規二維灰階超聲、多普勒超聲以及鉬靶X線檢查，有可能檢出超聲彈性成像誤診或漏診的病例。

由于不同組織間的彈性系數可存在一定的重疊[6-7]，所以對于某些病變RTE也可能出現誤診或漏診。另外：①當設置感興趣區域范圍過小時，也會使超聲彈性成像評分偏低。②腫塊體積大或明顯向皮膚表面突起，皮膚表面凹凸不平，探頭加壓后，腫塊受力不均。或者體積小位置深，而使超聲彈性成像評分偏低。③位置深，變形小，彈性成像評分偏高。

本研究表明，乳腺彈性評分標準的應用，有助于乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷，值得推廣使用。但還需正確認識超聲彈性成像原理及掌握正確的檢查方法，避免或減少主觀因素造成誤診，了解超聲彈性成像檢查有關影響因素及各種病變的RTE表現的病理基礎，結合其他影像特征綜合分析。對可疑病例，必要時建議臨床醫生進行乳腺腫塊經皮穿刺活檢，或跟蹤隨訪。而部分導管不典型增生病灶作為癌前病變已具惡性特性，彈性評分偏高，但是病變組織力學特性是否與其病理分級有關，由于本研究病例數較少，有待作進一步研究。此外，RTE與其他影像學檢查方法比較是否具有優越性有待進一步探討。

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