微創治療高血壓腦出血的療效觀察

馬愛金 郝冬琳 許元豐

江蘇大學附屬武進醫院神經內科 常州 213102

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）起病急驟、病情兇險、病死率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。傳統的內科保守治療HICH效果較差；開顱手術治療HICH，手術操作復雜，損傷大，并發癥多，預后差［1］，病死率高。近年來開展的微創治療HICH具有創傷小及術后恢復快等特點，彌補了傳統手術的不足，越來越受到重視。2009－01～2009－12，我院對42例HICH患者進行了微創治療，臨床效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

選取我院2009－01～2009－12收治的82例 HICH患者，其中男51例，女31例，年齡40～78歲，病程14h～6d。所有病例經頭顱CT診斷均符合中華醫學會第4屆腦血管病會議制定的高血壓性腦出血診斷標準［2］。出血部位：基底節32例，腦室22例，下丘腦18例，小腦10例。出血量：＜50mL者42例，50～100mL者36例，＞100mL者4例。腦出血后按GCS評分：13～15分者14例，9～12分者31例，6～8分者27例，3～5分者10例。Brunnstrom分級I～Ⅱ級30例，Ⅲ級～Ⅳ級38例，Ⅴ級～Ⅵ級14例。將患者隨機分為2組，微創治療組42例和開顱治療組40例，2組患者的性別、年齡、出血部位、出血量、臨床表現、GCS評分、Bavthel分級等資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 術前準備 2組患者在手術前均給予脫水、利尿、降壓、防感染及維持酸堿水電解質平衡等常規內科治療。

2.2 手術治療 微創治療組42例患者剃頭備皮，根據CT檢查的情況進行手術操作，在CT的提示下確定顱內血腫的位置、大小以及形態，選擇血腫最大層面作為穿刺點，然后精確定位，確定穿刺靶點，但要注意避開頭皮、顱內血管及重要功能區。在進行微創手術前，要進行常規的消毒、局部浸潤麻醉。根據患者的具體情況選擇適當的YL－1型顱內血腫穿刺針，在距離針尖1.5～2.5cm處安裝限位器，選用專用直流電鉆，在電鉆的驅動下直接打通顱骨，進入顱內，直至到達血腫深度，此時用CT檢查確保穿刺針在血腫中心。去除電鉆，卸去鉆芯，取下限位器和針芯。緩慢將無創傷性塑料圓鈍頭針芯插入血腫腔內，當針到達血腫邊緣或側腦室前角時，去除鈍頭針芯，封閉頂端帽蓋，用20mL注射器輕揉抽吸液態或半固態血液。當有阻力感時停止抽吸。10min后再次插入鈍頭針芯進行抽吸，首次引流量不超過患者血腫總量的40%左右。打開頂端帽蓋，用適量血腫沖洗液（冰生理鹽水500mL加低分子肝素鈉12500U加尿激酶1萬U）沖洗殘余的血液，并保證側引流管通暢等量排出，反復沖洗，直至引流液變為淡紅色。關閉側管，將適量血腫液化劑5mL（尿激酶20000U加肝素12500U加生理鹽水）注入血腫腔或腦室內，持續4h后開放引流。

間隔6～8h可重復上述操作，沖洗2～3次／d，待患者顱內血腫清除達到80%后即可拔針，拔針時間在術后1～5d內，拔針時需插入塑料鈍頭針蕊。術后12～24h復查頭顱CT，給予患者血壓調整、抗生素等常規治療。開顱治療組40例患者行傳統的開顱手術。

2.3 療效觀察 參照Glasgow昏迷評分和Barthel評分方法，對臨床療效進行評價。顯效：治療后無明顯神經功能障礙；有效：輕度神經功能障礙，患者生活基本自理；無效：生活不能自理、處于植物生存狀態；死亡。

手術治療后對2組患者隨訪6個月觀察療效，按日常生活能力狀態評分ADL五級分級法評價預后。Ⅰ級：完全恢復日常生活能力；Ⅱ級：部分恢復或獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床但保持意識；V級：植物生存狀態。

2.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。采用χ2檢驗及t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

3 結果

手術治療后對2組患者隨訪6個月觀察療效。微創治療組42例，死亡5例，病死率11.9%；開顱治療組40例，死亡15例，病死率37.5%。

3.1 2組患者手術時間、血腫清除率的比較 微創治療組手術時間明顯短于開顱治療組，血腫清除率也明顯高于開顱治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者存活者手術時間、血腫清除率比較 （）

表1 2組患者存活者手術時間、血腫清除率比較 （）

注：與開顱組相比，＊P＜0.05，差異有統計學意義

組別 n 手術時間（h） 血腫清除率（%）微創組 42 8.39±2.06＊ 40（95.2）＊開顱組 40 13.72±1.37 31（77.5）

3.2 2組患者臨床療效的比較 總有效率為顯效和有效的總數。微創治療組臨床療效的總有效率明顯高于開顱治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者療效比較 ［例 （%）］

3.3 2組存活者ADL比較 微創治療組ADL 1～3級91.9%，開顱治療組75.0%，2組差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組存活者ADL比較 （例）

4 討論

HICH是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病，且有逐年上升的趨勢［3］。HICH 占腦血管疾病10%～30%［4］，但病死率占腦血管疾病的首位。隨著醫學科學技術的不斷發展，采用合理有效的方式治療HICH已經成為神經外科研究的熱點［5］。HICH治療原則主要是清除顱內血腫，減輕繼發性腦水腫，降低顱內高壓，改善循環，減少損傷。

傳統治療HICH的開顱血腫清除術存在對患者損傷大，手術時間長，疼痛大，出血多，醫療費用高，預后慢，住院時間長等缺點，傳統手術的切口感染，一直是無法避免的問題，嚴重影響著患者的生活質量。如今隨著科學技術的飛速進步，微創治療技術日趨成熟，已經廣泛運用于神經科，運用微創清除術治療HICH已成為一種趨勢。微創手術通過頭顱CT檢查，具有視野清晰、止血及清除血腫徹底的優點，避免了傳統開顱術出血多；顱內血腫清除比較徹底，避免了傳統開顱術中盲目性抽吸；準確避開了顱內功能區，降低了對顱內深部結構的再損傷；腦組織無需暴露，對腦組織的牽拉小；運用軟通道引流對患者損傷小，避免了傳統開顱術的繼發性損傷。微創手術更注重患者的心理、社會、生理（疼痛）、精神風貌、生活質量的改善與康復，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。微創手術創傷小、不留瘢痕、無疼痛感。短時間內即可完成檢查、治療、康復全過程，降低了傳統開顱手術對患者的傷害，極大地減少了手術給患者帶來的不便和痛苦。

我院運用微創手術治療42例HICH患者與用傳統開顱手術治療40例HICH患者兩種方法進行臨床療效的比較，微創手術在手術時間、血腫清除率、臨床總有效率、ADL分級等方面均明顯優于傳統開顱手術。綜上所述，微創治療的臨床效果明顯，預后好，值得臨床推廣應用。

［1］Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage（STICH）：a randomised trial［J］.Lancet，2005，365（9457）：387－397.

［2］Deniz Gemalmz，Sule Ergin.Clinical evaluation of all－ceranic crown［J］.J Prosthet，2007，87（2）：195－197.

［3］余鵬飛，張方成 .超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14（4）：240.

［4］李強，陳娟 .微創顱內血腫清除術早期治療重癥高血壓腦出血的臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（1）：129－130.

［5］陳祥增 .小骨窗開顱術治療高血壓腦出血64例臨床分析［J］.中國民族民間醫藥，2009，14（1）：80.