影響腦梗死靜脈溶栓預后的相關因素分析

張春陽

天津市第五中心醫院 天津 300450

隨著人口老齡化的發展，腦卒中的發病率逐年增高，而缺血性卒中占整個卒中的80%，高致殘率及高病死率給社會和家庭帶來巨大的負擔。靜脈溶栓是治療急性腦梗死最重要的方法之一，但并不是每個病人都能從中獲益，由于適應證及時間窗的限制，溶栓率非常低。本文旨在評估影響溶栓預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006—2010年我院收治的急性腦梗死69例，前循環發病時間窗控制在4.5h內，后循環可延長至6h。入選標準：（1）年齡18～75歲；（2）發病時間＜6h；（3）腦功能損害的體征持續存在＞1h，且比較嚴重［美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分7～24分］；（4）腦CT排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯的早期腦梗死改變；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有顱腦創傷史；近3周有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺；（2）近3個月有腦梗死或心肌梗死病史，但陳舊性小腔隙梗死未遺留神經功能體征者除外；（3）嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者；（4）體格檢查發現有活動性出血或創傷（如骨折）的證據；（5）已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48h內接受過肝素治療（凝血活酶時間超出正常值范圍）；（6）血小板計數＜100×109／L，血糖＜2.7mmol／L；（7）血壓：收縮壓＞180 mm Hg，或舒張壓＞110mm Hg；（8）妊娠；（9）患者不合作。

1.2 實施方法 對于入選病例給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）總量0.9mg／kg，其中10%靜脈推注，時間＞1min，余90%溶于適量溶液中，1h內靜脈輸入。24h后經影像學證實無出血者給予抗血小板聚集治療。

1.3 療效評定 以改良Rankin量表（mRS）作為評定預后的標準，90d時mRS 0～1分為預后良好組，2～6分包括死亡者為預后不良。

1.4 影響預后的相關因素 選擇可能影響預后的因素，包括年齡、性別、發病到給藥時間、高血壓、糖尿病、房顫、頸內動脈或大腦中動脈閉塞、溶栓前的NIHSS評分、吸煙史（＞10支／d，病史＞5a）共9個因素。

1.5 統計學方法 采用二元Logistic回歸法，以二分的mRS作應變量，以影響預后的因素作自變量，先將上述所有變量作單因素分析，對計數資料采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，然后對經單因素分析有顯著意義的自變量，作多因素Logistic回歸分析。

2 結果

從2006～2010年共69例患者給予溶栓治療，男37例，女32例；年齡36～74歲，平均（58.53±11.75）歲。溶前NIHSS評分均值為（15.73±5.86）分，發病到給藥時間平均（206.63±69.24）min。90d時 mRS評分0～1分23例（33.3%），2～6分 46 例（66.7%），無癥狀性腦出血 2例（2.9%），死亡6例（8.6%），均在發病1周內死亡，其中前后循環各3例。

單因素變量分析提示糖尿病、頸內動脈或大腦中動脈閉塞和溶栓前NIHSS評分3個因素為影響預后的危險因素（P＜0.05）。而多因素的回歸分析后溶栓前的NIHSS評分這一因素被剔除，糖尿病、頸內或大腦中動脈閉塞為影響溶栓預后的獨立危險因素。見表1、表2。

表1 單因素分析結果 ［例（%）］

表2 多因素回歸分析

3 討論

靜脈溶栓是治療腦梗死的重要手段之一，但由于腦梗死的發病原因是多方面的，因此許多因素影響著溶栓的療效和預后。國外研究較多，但是并沒有取得一致性的結果。ECASSⅢ在排除NIHSS評分＞25分的重癥患者后，發現糖尿病、既往的卒中史和高齡等使病人獲益較小［1］；而Hacke［2］分析表明越早期溶栓效果越好，即溶栓的時間窗與預后明顯相關。

我們發現，經單因素變量分析，糖尿病、頸內動脈或大腦中動脈閉塞以及發病前的NIHSS評分與預后相關。經回歸分析，NIHSS評分差異無統計學意義，而糖尿病、頸內或大腦中動脈閉塞與預后相關。

頸內或大腦中動脈閉塞行靜脈溶栓治療多數研究［3-5］得到了預后不佳的臨床結果，且發現頸內與大腦中動脈閉塞患者溶栓后在血管再通與功能改善方面無明顯區別［6］，這可能與二者之間栓子成分相近均富含血小板而不易溶解有關［7］。Masatoshi等［8］應用超聲急診評價靜脈溶栓患者發現頸內動脈閉塞與顱內出血高度相關且為預后不佳的獨立危險因素。盡管指南沒有將頸內動脈或大腦中動脈閉塞作為溶栓的禁忌，但是靜脈溶栓治療對于此類患者可能獲益不大，也許動脈溶栓或機械碎栓更為適合。

雖然糖尿病與預后不良之間的因果關系尚未完全得到證實，但是持續高血糖可能是溶栓患者預后不佳的最強預兆［9］。其可能機制為：（1）損害微小血管及大血管，增加患者顱內出血的發生率［10］；（2）長期糖尿病或持續高血糖可增加血液凝聚，并削弱對抗栓治療的反應［11］。因此，對于急性卒中患者控制血糖水平可能對減輕腦組織損傷及改善預后具有重要意義。

溶栓的時間窗是決定溶栓成敗的一個關鍵因素，但同時也成為溶栓治療的制掣，隨著ECASSⅢ［12］試驗得到進一步證實，歐洲及美國卒中協會先后將溶栓的時間窗延長至4.5 h［13-14］，從而使更多的病人能夠從溶栓中獲益。本組資料顯示，發病到用藥時間這一因素并不影響預后，考慮可能與所有病人時間窗掌握比較嚴格有關。Nandavar等［15］對CASES試驗中相關數據研究后發現：發病3h內與3～4.5h在90d時預后良好率分別為36.5%和39.4%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

NIHSS評分主要是評價患者的神經功能缺失程度，其評分越低，溶栓后可能預后越好［16］。本組顯示單因素變量分析提示NIHSS評分與預后相關，而回歸分析后，這一因素便不再明顯，考慮可能與我們在較重的后循環梗死病人中得到較好的預后從而削弱了溶栓前NIHSS評分與預后的相關性。

由房顫所致的栓塞性腦梗死一般來說預后較差，很多研究［17-18］均認為房顫是預后不佳的獨立危險因素。但我們的樣本量較小，且合并房顫患者不多，因此未得到一致性結果。溶栓治療是治療腦梗死的重要手段，但合并糖尿病、提示頸內動脈或大腦中動脈閉塞的患者可能預后不佳。

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