亞低溫治療重型外傷性顱腦損傷的臨床對照觀察

劉 梅

青海大學醫學院附屬醫院急診科 西寧 810001

外傷性顱腦損傷（traumatic brain injury）是外傷患者死亡的主要原因之一，也是青少年致殘和死亡的主要原因［1］。據統計，每年約有150萬人死于外傷性顱腦損傷，約1000萬人患嚴重的顱腦損傷［2］。其發病率、病死率及致殘率在經濟欠發達國家遠高于發達國家［3］。顱腦損傷的治療主要包括：手術、脫水降顱壓、防治感染及維持水電解質平衡等綜合治療為主；亞低溫療法由于降低腦組織葡萄糖利用率和耗氧量以減緩腦代謝，從而起到腦保護作用。近年來，國內外將亞低溫用于治療重度顱腦損傷，其臨床療效已得到初步肯定。現將我院亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008－01～2011－01我院收治的重型顱腦損傷患者50例，男28例，女20例。50例患者隨機分為常溫組26例，亞低溫組24例。年齡17～66歲，平均38歲；外傷類型：交通事故76%，打擊傷11%，摔傷8%，墜落傷5%病。格拉斯哥評分（GCS）6～8分22例，3～5分28例。CT診斷為：腦挫裂傷10例，腦干損傷8例，顱內血腫10例。對照組24例，年齡18～68歲，平均39歲。GCS評分6～8分14例，3～5分10例。CT診斷為：腦挫裂傷11例，腦干損傷7例，顱內血腫10例。2組患者均經頭顱CT確診，并排除其他臟器損傷引起的嚴重休克、缺氧或窒息患者。

1.2 治療方法 2組入院明確診斷后均入住我院重癥監護病房，并給予常規治療。對照組常規給予吸氧、脫水降顱壓、抗生素防治感染及糾正水電解質、酸堿平衡紊亂、保持呼吸道通暢、胃黏膜保護劑、止血、腦保護劑等綜合治療。治療組在對照組的基礎上輔以亞低溫療法：一般使用亞低溫治療儀0.5～1.0h后肛溫即可降到35°以下。物理降溫前30min給予冬眠合劑（氯丙嗪50mg＋異丙嗪50mg＋哌替啶50mg）肌內注射。根據患者具體情況調整用藥，保證患者安靜、無寒戰和血壓不低于80mm Hg。亞低溫組入院后在3～7h內將肛溫降至33℃左右，并維持3～7d。當患者顱內壓正常時停用降溫藥自然復溫。

試驗組和對照組在采用相同的藥物、劑量均一致；采用相同的指征進行氣管切開；相同條件的輔助治療；抗生素以頭孢類抗生素為主。

1.3 監測指標 預后指標（傷后3個月時根據GCS評分法判定療效。結果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡）、GCS評分、顱內壓、并發癥。隨訪時間為3個月。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計分析軟件對數據進行處理，計量資料以χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 2組患者在年齡、性別、受傷原因、病情程度和GCS評分均無明顯差異（P＞0.05），但2組患者治療后的GCS評分經統計學處理后差異有統計學意義（P＜0.05）。2組在基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可中位隨訪時間3個月，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組患者預后比較 亞低溫組的病死率為21.8%；常溫組的病死率為42.1%；亞低溫組的病死率明顯低于常溫組，而在其他預后指標（良好、中度殘廢、重度殘廢、植物生存）方面差異無統計學意義，見表2。

表2 2組預后的比較 （例）

2.3 顱內壓比較 亞低溫與常溫組病人傷后第一天顱內壓分別為22.8±3.4和23.3±3.7，差異無統計學意義傷后第7天亞低溫組與常溫組分別15.1±3.0和18.8±4.1，差異具有統計學意義。見表3。

表3 亞低溫組和對照組顱內壓的比較 （，mm Hg）

表3 亞低溫組和對照組顱內壓的比較 （，mm Hg）

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3 討論

急性重癥顱腦損傷病死率較高，嚴重危害著人類的生命安全，是現代創傷急救醫學中的難題之一。1938年美國神經外科醫師Fay等首先將亞低溫應用于臨床治療，從此有關亞低溫的臨床研究陸續有所報道。目前國際醫學界將低溫劃分為輕度低溫33～35℃、中度低溫28～32℃、深度低溫17～27℃、超深低溫16℃以下。國內外學者又將前兩類稱為亞低溫［4］。20世紀80年代中后期，研究發現亞低溫對實驗性腦缺血及顱腦損傷具有顯著的治療和保護作用［5］。90年代以來，國外臨床應用研究也發現，亞低溫能顯著提高重癥顱腦損傷患者的恢復良好率，改善傷后神經功能預后，不產生嚴重的并發癥［6］。Marion等［7］的臨床研究表明，32℃～33℃亞低溫治療能使重型顱腦創傷患者的顱內壓、腦氧代謝率均較常規組明顯下降，可明顯促進重型顱腦創傷患者神經功能恢復和改善預后。推測亞低溫減低重癥顱腦外傷的機制可能是降低了患者的基礎代謝率，從而減少腦損傷后腦細胞氧耗量，減少乳酸堆積，減輕代謝性酸中毒。Zhao等的一篇隨機對照試驗研究了共納入了81例重度顱腦外傷的患者，41例接受常溫治療，40例接受輕度低溫治療，低溫組體溫維持在32.7℃達3d，在亞低溫治療前后分別測定動脈血糖和乳酸水平，治療3月后評價GCS評分。結果表明：亞低溫組平均血糖水平明顯低于常溫組［（7.04±0.51）vs（9.71±1.63）mmol／L］，差異具有統計學意義（P＜0.05）；亞低溫組具有較好神經功能（GOS 4～5分）的患者多于常溫組（75.0%vs 51.2%，P＝0.038）。多變量回歸分析顯示血糖高于10mmol／L是一個獨立的不良神經系統結局的預后指標，提示亞低溫治療可以改善重度顱腦外傷的患者的神經功能，其機制可能與減低血糖有關［8］。夏永勤等［9］也觀察亞低溫對重型顱腦損傷患者的治療效果，36例患者（GCS≤8分）隨機分為常溫組和亞低溫組，每組18例。傷后0、1、3、7、14、21d各行一次頭顱CT檢查，手術后病人均持續監測顱內壓7d。對照組維持正常體溫，亞低溫組入院后在4～8h內將肛溫降至33℃左右，并維持3～5d。比較2組顱內壓、傷灶腦水腫體積變化和預后不良率（GOS＜3分）。

結果在傷后第7天，對照組和亞低溫組顱內壓分別為（3.15±0.24）kPa和（1.78±0.24）kPa（1mm Hg＝0.133kPa）；在傷后第14天，對照組和亞低溫組傷灶腦水腫體積分別為（140.90±22.95）cm3和（81.72±15.95）cm3；傷后1周內患者清醒率對照組和亞低溫組分別為22.2%（4／18）和55.6%（10／18）；傷后3a隨防，預后不良率對照組為55.6%（10／18），亞低溫組為22.2%（4／18）。上述指標2組比較差顯均有統計學意義（P＜0.05）。本文結果提示亞低溫治療法能減輕顱腦損傷患者的腦水腫，穩定其顱內壓、縮短其昏迷時間，從而改善其遠期預后，與夏永勤等［9］報道相符。Fox等［10］系統評價12篇隨機對照試驗，合計1327重度外傷性顱腦損傷，結果顯示亞低溫治療可以減低患者的病死率（RR＝0.73，95%CI0.62～0.85）。研究結果提示：當前證據支持應該早期應用亞低溫治療來減低該類患者（GOS≤8）的病死率，推薦盡早應用亞低溫治療，不管初始顱內壓是否測定。

綜上所述亞低溫治療可降低顱內壓，減低患者的血糖水平，減低患者的病死率，改善患者的預后。

［1］Ghajar J.Traumatic brain injury［J］.Lancet，2000，356（9233）：923－929.

［2］Langlois JA，Rutland－Brown W，Wald MM.The epidemiology and impact of traumatic brain injury：a brief overview［J］.J Head Trauma Rehabil，2006，21（5）：375－378.

［3］Hyder AA，Wunderlich CA，Puvanachandra P，et al.The impact of traumatic brain injuries：aglobal perspective［J］.Neuro Rehabilitation，2007，22（5）：341－353.

［4］朱誠，江基堯 .亞低溫保護的研究和應用［J］.中華創傷雜志，1997，13（4）：1.

［5］江基堯，朱誠 .國外亞低溫與腦損傷的研究進展［J］.國外醫學·神經病學神經外科學分冊，1993，20（1）：4－7.

［6］Shiozaki T，Sugimoto H，Taneda M，et al.Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after severe head injury［J］.J Neurosurg，1993，79（3）：363－368.

［7］陳荷紅，只達石，張賽 .重型顱腦損傷亞低溫治療中腦氧代謝變化的研究［J］.天津醫藥，2004，32（1）：15－18.

［8］Zhao QJ，Zhang XG，Wang LX.Mild hypothermia therapy reduces blood glucose and lactate and improves neurologic outcomes in patients with severe traumatic brain injury［J］.J Crit Care，2011，26（3）：311－315.

［9］夏永勤，嚴麗麗，劉紹明，等 .亞低溫治療重型顱腦損傷的效果觀察［J］.中國臨床神經外科雜志，14（12）：725－727.

［10］Fox JL，Vu EN，Doyle－Waters M，et al.Prophylactic hypothermia for traumatic brain injury：aquantitative systematic review［J］.CJEM，2010，12（4）：355－364.