頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性與進(jìn)展性卒中相關(guān)因素的研究

燕 燕 白樹風(fēng)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽(yáng) 471003

以往認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈血管狹窄是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素。而近些年來，對(duì)動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性與缺血性腦卒中的關(guān)系越來越受到關(guān)注。研究表明，顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化是急性缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。因此，斑塊不穩(wěn)定性的研究愈發(fā)重要。我們采用彩色多普勒超聲儀對(duì)急性缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，探討頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性及其相關(guān)因素與進(jìn)展性卒中的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107例急性缺血性腦卒中患者均為本院神經(jīng)內(nèi)科2009－09～2010－05住院患者，男57例，女50例，平均年齡（61.4±5.5）歲。均給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所選對(duì)象均為發(fā)病24h入院，診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT／MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血的急性缺血性腦血管病。（2）心源性腦栓塞或其他原因的腦栓塞。（3）復(fù)發(fā)的缺血性腦卒中。（4）入院即出現(xiàn)意識(shí)障礙的缺血性腦卒中。（5）合并肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。（6）造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及周圍血管病。

1.3 分組 根據(jù)臨床病情的進(jìn)展和演變，將入選者分為：（1）進(jìn)展組：所有患者均在首診及發(fā)病72h之內(nèi)應(yīng)用腦卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，若較首診時(shí)≥2分者［1］；（2）非進(jìn)展組：發(fā)病后病情穩(wěn)定，不再進(jìn)展者或NIHSS評(píng)分好轉(zhuǎn)，不變或增加＜2分者；（3）對(duì)照組：健康體檢者30例作為對(duì)照組，除外頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成者。

1.4 方法

1.4.1 頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)用Philips5500型彩色多普勒超聲診斷儀，依次檢查頸總動(dòng)脈、分叉部、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈顱外段 ，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度 ＞1.2mm判定為有斑塊，血管壁斑塊觀察其形狀、大小、表面是否有潰瘍。記錄頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊的位置、范圍、表面形態(tài)。其中顯示非均一性壞死脂質(zhì)核心（＞斑塊體積的40%）、斑塊表面不規(guī)則、纖維帽較薄或斑塊內(nèi)出血者判定為不穩(wěn)定性斑塊，反之為穩(wěn)定性斑塊。根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)度分為硬斑塊、低或不規(guī)則斑塊、潰瘍斑塊。其中低或不規(guī)則斑塊、潰瘍斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊［2－3］。判斷頸動(dòng)脈狹窄程度：狹窄率 ＝（正常血管管徑－最窄處管徑）／正常血管管徑×100%。＜30%為輕度狹窄；30% ～69%為中度狹窄；≥70%為重度狹窄［4］。

1.4.2 臨床常規(guī)觀察指標(biāo)測(cè)定：于入院次日清晨抽取空腹靜脈血，采用酶法測(cè)定總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC），采用循環(huán)酶法測(cè)定血漿同型半胱氨酸。

1.4.3 影像學(xué)檢查：入院時(shí)全部均行常規(guī) MRI檢查，包括T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、彌散加權(quán)成像（DWI），把新發(fā)梗死分為單發(fā)病灶和多發(fā)病灶（均在同側(cè)），并記錄其例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較用t檢驗(yàn)，3組間比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般臨床特征比較 （1）進(jìn)展組：男30例，女19例，平均年齡（65.5±9.6）歲；（2）非進(jìn)展組：男34例，女24例，平均年齡（62±10）歲；（3）對(duì)照組：男17例，女13例 ，平均年齡（60±11.4）歲。進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組比較，進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 3組一般臨床特征比較

2.2 3組頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較 結(jié)果見表2、表3。

表2 3組患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲分型及管腔狹窄程度比較 ［例（%）］

表3 2組同側(cè)不穩(wěn)定斑塊合并頸動(dòng)脈狹窄程度與影像學(xué)比較 ［例（%）］

進(jìn)展組、非進(jìn)展組及對(duì)照組潰瘍斑、低或不規(guī)則斑塊、高回聲斑塊檢出數(shù)分別及發(fā)生率（見表2）。進(jìn)展組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率89.8%，非進(jìn)展組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率58.7%，2組斑塊類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝29.84，P＜0.05）。進(jìn)展組不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率85.8%，非進(jìn)展組不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率25.9%，2組斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝27.8，P＜0.05）。伴中、重度頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中者及頸動(dòng)脈斑塊為潰瘍斑、低或不規(guī)則斑塊的缺血性腦卒中者，其進(jìn)展性卒中發(fā)生率明顯高于輕度頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中者及頸動(dòng)脈斑塊為穩(wěn)定斑塊的缺血性腦卒中者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)展組、非進(jìn)展組同側(cè)不穩(wěn)定斑塊合并頸動(dòng)脈狹窄程度與影像學(xué)比較結(jié)果（見表3），進(jìn)展組中，同側(cè)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊合并重度頸動(dòng)脈狹窄中多個(gè)病灶發(fā)生率為80.7%（DWI成像）。

2.3 血漿同型半胱氨酸水平比較 進(jìn)展組49例，Hcy（19.4±5.1）μmol／L，非進(jìn)展58例，Hcy（13.7±4.1）μmol／L，對(duì)照組30例，Hcy（8.3±1.7）μmol／L。3組間比較P＜0.05。進(jìn)展組中血漿同型半胱氨酸水平比較：不穩(wěn)定斑塊30例，Hcy（18.9±11.6）μmol／L，穩(wěn)定斑塊19 例，Hcy（13.0±7.3）μmol／L。2組間比較P＜0.05。

3 討論

本研究結(jié)果表明，急性缺血性腦梗死的患者即使癥狀較輕，并接受了改善循環(huán)、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，仍有部分患者病情發(fā)生進(jìn)展。近年來認(rèn)為進(jìn)展性腦卒中是由多種病因、病理機(jī)制所導(dǎo)致，其發(fā)生常與全身或局部因素有關(guān)，如：（1）原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，或通過阻斷側(cè)支血管使側(cè)支循環(huán)消失；（2）在動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè)，伴或不伴潰瘍和（或）狹窄，開始血栓不足以引起閉塞，這種血栓灶繼續(xù)增大慢慢使血管腔消失，逐漸或間斷的增加腦缺血區(qū)域。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組軟斑、潰瘍斑的發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展組、對(duì)照組。同側(cè)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊合并重度頸動(dòng)脈狹窄者更易引起多個(gè)病灶的發(fā)生（DWI成像），從而促進(jìn)卒中的發(fā)生發(fā)展。由此推測(cè)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定的單純輕中度頸動(dòng)脈狹窄是良性的，雖然有人認(rèn)為動(dòng)脈狹窄不再是引起進(jìn)展性腦卒中最重要的因素，但是動(dòng)脈狹窄能引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，促使不穩(wěn)定性斑塊破裂出血，而不穩(wěn)定性斑塊即使不引起嚴(yán)重狹窄，也會(huì)因?yàn)榘邏K脫落或破裂造成不同程度的缺血性卒中，而頸動(dòng)脈狹窄合并不穩(wěn)定粥樣斑塊更易引起卒中發(fā)生發(fā)展。不穩(wěn)定斑塊又被稱為易損斑塊，是指易發(fā)生破裂，產(chǎn)生血栓并快速進(jìn)展為罪惡斑塊的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，多由一個(gè)較大的脂質(zhì)核心和較薄的纖維帽構(gòu)成。動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，最先受累的是動(dòng)脈內(nèi)膜，當(dāng)管壁壓力增大時(shí)，易造成富含脂質(zhì)的軟斑破裂，暴露的脂質(zhì)和膠質(zhì)可激活血小板，啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成動(dòng)脈內(nèi)血栓或斑塊脫落，造成栓塞反復(fù)發(fā)生或血栓進(jìn)展，使缺血性半暗帶轉(zhuǎn)化為不可逆損傷，由此推測(cè)粥樣斑塊對(duì)發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性取決于斑塊本身的形態(tài)和性質(zhì)，其可能的原因?yàn)橛舶哂捎诒砻驸}化，較穩(wěn)定，不易破裂、脫落，而軟斑和潰瘍斑則相對(duì)不穩(wěn)定，其發(fā)病機(jī)制總結(jié)為：（1）不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，致使斑塊短期內(nèi)迅速增大，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞而增加腦缺血區(qū)域。（2）不穩(wěn)定斑塊破潰形成潰瘍，在頸動(dòng)脈高速血流沖擊下，潰瘍底部粥樣硬化斑塊碎片脫落，反復(fù)動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞引發(fā)腦卒中進(jìn)展。

本研究結(jié)果表明，進(jìn)展組血漿Hcy水平較非進(jìn)展組及對(duì)照組顯著增高。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是缺血性腦卒中最重要的病因和危險(xiǎn)因素，高Hcy血癥與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)。在進(jìn)展組中，伴有頸動(dòng)脈粥樣斑塊者血漿Hcy水平顯著增高，表明血漿Hcy升高是頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素［5－6］，因此可以推測(cè)高 Hcy血癥是引起頸動(dòng)脈內(nèi)膜增加，導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，進(jìn)一步導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展。高Hcy血癥引起進(jìn)展性卒中的機(jī)制［7］：（1）血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)著血管壁的舒縮功能及平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)和增殖，Hcy升高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷使者這些調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致卒中進(jìn)展；（2）平滑肌細(xì)胞增殖是動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中的中心環(huán)節(jié)，Hcy參與血管平滑肌細(xì)胞增殖與動(dòng)脈粥樣硬化形成；（3）Hcy可能作為一種血栓形成劑，促使血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，激活凝血因子Ⅶ和Ⅵ，抑制蛋白C活性。阻止組織型纖溶酶原激活物結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞，增加血栓形成傾向，導(dǎo)致血管壁增厚甚至血管閉塞。在Hcy升高作用下血管內(nèi)皮細(xì)胞易于斑片狀脫落，隨后脂質(zhì)細(xì)胞填充受損區(qū)，中層平滑肌細(xì)胞增生，影響血管壁彈性，血小板在內(nèi)皮細(xì)胞受損處積聚，引起富含血小板的血栓形成；（4）Hcy釋放入血后以其氧化形式即半胱氨酸硫內(nèi)脂形式存在，可與LDL上的載脂蛋白B的游離氨基形成肽鏈半胱氨酸（酯化），從而導(dǎo)致細(xì)胞攝取并凝集LDL與膽固醇沉著；（5）高Hcy可能通過干擾神經(jīng)遞質(zhì)、磷脂甲基化，進(jìn)而影響神經(jīng)信息傳導(dǎo)而導(dǎo)致Ca超載、興奮性氨基酸的釋放，進(jìn)而使缺血半暗帶擴(kuò)大。

以往對(duì)進(jìn)展性腦卒中的診斷大多是依靠臨床癥狀和體征的演進(jìn)過程及影像學(xué)的改變，存在時(shí)空滯后現(xiàn)象，無法及時(shí)對(duì)腦卒中是否進(jìn)展提供有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。頸動(dòng)脈超聲檢查是易于重復(fù)的無創(chuàng)性診斷方法，它對(duì)觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展或評(píng)定治療后的效果有一定意義，特別是對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊的觀察。因此，進(jìn)行不穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣斑塊監(jiān)測(cè)和及早進(jìn)行血漿同型半胱氨酸水平檢測(cè)，為治療和預(yù)測(cè)腦卒中的病情發(fā)展有重要的臨床意義。

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