昏迷病人呼吸道階梯化護理的臨床實踐與研究

胡瑞燕 張巖平 郭凡杰 續麗麗

河南靈寶市第一人民醫院 靈寶 472500

由于昏迷病人往往喪失對呼吸道的控制，嚴重者數分鐘可造成嚴重后果［1］。因而做好昏迷病人呼吸道管理，保證有效通氣，減少呼吸道并發癥發生，是臨床護理工作中的一項重要內容。為了探討昏迷病人呼吸道護理規范，我們設立該研究課題，成立了以業務院長為首的領導小組，對昏迷病人呼吸道實施階梯化護理（stepwise breat nurse，SWBN），跟蹤問效，持續改進，現已廣泛應用了臨床護理工作，并取得了良好臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2008-02～2010-09對我院神經外科、神經內科、急診科不同病因的515例昏迷病人采用了呼吸道階梯化護理。昏迷是按意識障礙格拉斯哥評分（GCS）均＜8分者［2］，病例中男306例，女209例，年齡2～80歲，非創傷395例（占77%），創傷120例（占23%）；實施復蘇體位487例（占94.6%）；清理呼吸道異物、被動開放氣道282例（占54.8%）；鼻塞、鼻導管吸氧480例（占93.2%）；面罩吸氧、呼吸氣囊使用43例（占8.3%）；口咽通氣管使用110例（占21.4%）；氣管插管67例（占13%）；環甲膜穿刺／氣管穿刺0例；氣管切開11例（占2.1%）。

1.2 方法 我們按照《護理技術操作規范》［3］及《心肺復蘇指南》等有關文獻，結合臨床大量的危重病人護理經驗，提出了昏迷病人SWBN模式，即二類、四階梯、八方法、五措施。二類：無創類、有創類。四階梯：第一階梯：徒手護理階梯。第二階梯：氧療支持階梯。第三階梯：無創人工氣道階梯。第四階梯：有創人工氣道階梯。八方法：（1）擺放復蘇體位。（2）清除口腔異物，開放氣道。（3）鼻塞、鼻導管吸氧。（4）面罩／呼吸氣囊使用。（5）口咽通氣管使用。（6）環甲膜／氣管穿刺。（7）氣管插管。（8）氣管切開護理。五措施為：（1）保持呼吸道通暢。（2）正確固定、開放人工氣道。（3）實施呼吸道濕化。（4）預防呼吸道感染。（5）嚴密監護。應用臨床觀察法對515例昏迷病人呼吸道階梯化護理情況進行流水登記，科研組定期統計分析及效果評價。

2 結果

2.1 氣道護理方式 在上文中已經介紹。

2.2 不同疾病患者的氣道護理方法 復蘇體位、吸氧、清理呼吸道等措施具有普遍性。氣管插管、簡易呼吸器集中急診搶救病人。氣管切開集中在顱腦損傷病人。見表1。

表1 不同病種呼吸道護理方法

2.3 氣道并發癥發生情況 從統計資料看，515例病人，無氣道梗阻、窒息發生，血氧飽和度在90%以上；人工氣道非計劃拔管1例；氣道無嚴重感染及吸入性肺炎；無氣道損傷。

2.4 搶救成功率 急診93.2%，病區90.4%，超過了國家對二級醫院的搶救成功的要求。

3 討論

3.1 無創類 徒手護理階梯：（1）擺放體位：對于心跳、呼吸停止、意識完全障礙的病人，需采取復蘇體位［4］。病情允許時可采取半臥位。若有腦室引流、腦疝等癥狀者，頭部盡可能制動［5］。（2）清理口腔異物、開放氣道：①清除口腔異物：用指套或紗布保護手指，清除口腔分泌物，清除固體物時可用食指摳出。取下活動假牙，以防脫落，阻塞氣道［6］。②開放氣道：當昏迷病人頸椎彎曲時，咽道狹窄，加上肌肉松弛，氣道易阻塞。緊急情況下，徒手開放氣道為第一措施［7］。臨床常用的開放氣道的方法為抬頸—仰頭法。操作時，右手勿用力壓迫下頜部軟組織，否則可造成氣道梗阻［8］。此方法我們經過強化培訓杜絕了“一看就會，一做就錯”的現象。氧療支持階梯：鼻塞、鼻導管吸氧：有通氣不足或通氣／血流比例失調者，均予以吸氧。從某種意義上講，氧氣治療視為一種藥物治療手段，也存在劑量、療程和并發癥的問題。所以臨床參與呼吸治療的人員，應掌握工作設備的原理，正確安裝使用，以提高療效及安全感。（3）面罩／呼吸氣囊使用：①面罩使用：經過上述處理，病人缺氧仍不能改善，可用面罩吸氧。使用過程中，做到“三防”：防滑動，防止漏氣，防窒息［9］。②呼吸氣囊使用：若病人通氣仍不足時，可運用呼吸囊輔助呼吸［10］。呼吸囊可以稱上救命囊，在基層醫院使用率較高。此階段，我們還根據呼吸狀態使用正壓呼吸機通氣，提高病人的血氧含量。無創人工氣道階梯：口咽通氣管使用，有些病人該階梯為首選。由于昏迷病人肌張力下降，喉頭及頜肌松弛，舌根后墜，壓迫咽后壁，舌骨同時后退，聲門趨于關閉。口咽通氣管，可以使舌根離開咽后壁，建立人工氣道，解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻［11］。使用時要根據病人的年齡，選擇合適的導管，放置時間可用舌鉗、開口器協助，使用過程中要做好口腔及通氣管的清潔，牢固固定防止脫落及牙墊脫出，并隨時吸出氣道分泌物，防止梗阻。

3.2 有創類 有創人工氣道護理階梯，此階梯為本研究的重點內容，包括3種方法：（1）氣管插管：當病人用以上措施無法改善低氧血癥，或氣道分泌物較多或需要機械通氣時，可實施此階梯。氣管插管是目前較為常用通氣方式。經過強化培訓，我院急診護士基本能獨立完成此項操作。使用過程要做到 “六到位”：順利插管、牢固固定、氣囊安全、氣道濕化、控制感染、嚴密監護［12］。（2）環甲膜／氣管穿刺：當遇到插管困難，而嚴重窒息者，可用16號粗針頭刺入環甲膜或氣管，接上“T”型管輸氧，可立即緩解嚴重缺氧情況，為下一步氣管插管或氣管切開贏得時間［13］。隨著我們氣管插管技術的提高，本組無此病例。（3）氣管切開：當病人需長時間插管或下呼吸道分泌物較多，不便吸出者，可行氣管切口，該項操作主要是醫師實施，護理人員是做好手術配合及術后護理。近年我們對氣管切開護理進行了研究與持續改進。

4 結論

對昏迷病人實施呼吸支持，保證有效的通氣與換氣，是搶救病人生命的首要務。在 “黃金1小時”，“白金10分鐘”的 急救的研究中，其中呼吸支持的是中心課題［14］。盡管在心肺復蘇（CPR）指南中，對于呼吸支持的方法和原則均有很好的方案，但在不同疾病，不同治療場所，不同的醫療水平背景下，護理人員如何將呼吸支持有效地實施，護理界也在進行積極的探討。近年來，通過SBWN的實施，提高了昏迷病人的護理質量，提高了病人脫險率。SBWN是一種護理程序，按照階梯化護理思路，根據每位病人的不同病情，實施階梯化及跨階梯化護理模式。通過515例昏迷病人護理，保證病人的有效的通氣，提高了病人搶救成功率。

［1］周建新，席修明，主編 .機械通氣與呼吸治療［M］.北京：人民衛生出版社，2007：84.

［2］賈建平，崔麗英，王偉，主編 .神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：100-101.

［3］中華醫學會 .臨床技術操作規范護理分冊［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：96.

［4］周秀華，主編 .急救護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：73.

［5］王耀輝，徐德保，丁玉蘭，主編 .神經內科神經外科分冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2004：160.

［6］劉均娥，主編 .急救護理學［M］.北京：北京醫科大學出版社，2008：43.

［7］周建新，席修明，主編 .機械通氣與呼吸治療［M］.北京：人民衛生出版社，2007：84-85.

［8］劉均娥，主編 .急救護理學［M］.北京：北京醫科大學出版社，2008：91.

［9］王保國，周建新，主編 .實用呼吸機治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：120.

［10］蔡映云，主編 .呼吸重癥監護和治療［M］.北京：科學技術出版社，2006：126.

［11］周建新，席修明，主編 .機械通氣與呼吸治療［M］.北京：人民衛生出版社，2007：87.

［12］蔡映云，主編 .機械通氣及臨床應用［M］.上海：上海科技出版社，2008：78.

［13］周秀華主編 .急救護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2004：62.

［14］沈洪 .掃描2005國際心肺復蘇與心血管急救指南會議［J］.中國危重病急救醫學，2005，17（5）：3-6.