腦卒中早期鼻飼臨床分析及鼻飼并發癥

李 輝 高翠蓮 王勤周

1）濟南市第四人民醫院神經內科 濟南 250031 2）山東大學齊魯醫院護理部 濟南 250012

肺感染、營養障礙、上消化道出血、水電解質失衡等均為腦卒中嚴重并發癥，延長了病程，增加了患者的病痛及經濟負擔，嚴重時可危及生命。對于出現意識障礙、嚴重吞咽困難等重癥腦卒中病人于發病后48h內給予早期鼻飼并注意鼻飼過程中的細節可有效防治肺感染等腦卒中并發癥及鼻飼并發癥的發生。現將60例給予早期鼻飼治療的腦卒中患者分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組60例病人均為我院神經內科自2009-04-2010-04期間的住院病人，均符合全國第4屆腦血管病會議關于腦梗死或腦出血的診斷標準，全部病例均經顱腦CT或MRI證實。排除標準：發病后48h迅速進入深昏迷、生命體征極不穩定者除外。

1.1.1 一般情況：患者中腦出血12例，腦梗死48例；男41例，女19例；年齡28～83歲，平均65.2歲。有糖尿病病史19例，冠心病病史32例，鼻飼前已有肺感染10例。

1.1.2 出血或梗死部位：雙側多發性腦梗死10例，腦干12例，基底節區23例，腦葉6例，丘腦5例，小腦4例。

1.1.3 意識狀態：清醒但伴有嚴重飲水嗆咳、吞咽困難14例，嗜睡18例，淺昏迷19例，中度昏迷7例，深昏迷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 鼻飼時間：均在不能進食后48h內給予鼻飼。

1.2.2 鼻飼食物的選擇及每日營養素的供給量：因患者多為高齡，且32例合并冠心病，19例合并糖尿病，故食物種類以低脂、高熱量、高蛋白、高維生素為原則。多用流質或混合奶，飲食量2000mL／d左右，熱量105～125kJ／kg為宜。糖尿病病人根據血糖情況及時調整鼻飼食物。

1.2.3 鼻飼食物溫度及鼻飼方法：鼻飼食物溫度以37℃～42℃為適宜。每日鼻飼4～8次不等，每3～4h一次，每次鼻飼液150～250mL左右。

2 療效及鼻飼并發癥分析

2.1 對于肺感染的影響 鼻飼前已出現感染10例，鼻飼后繼續給予抗生素治療，6例好轉，1例死于腦疝，3例死于肺感染所致周圍呼吸衰竭。鼻飼前肺感染出現原因多為神經源性肺水腫及患者嗆咳所致吸入性肺炎［1］，故應細致觀察臨床上出現的吞咽困難及嗆咳的體征。臨床上吞咽困難的體征有：進食咳嗽和（或）清喉；無法或難以吞咽唾液；流涎和（或）持續流涎；吞咽唾液后嗓音改變或持續嗓音異常。嗆咳常見臨床體征：嗆住、咳嗽、咕嚕和咯咯聲、食物涌出、停止咀嚼或呼吸急促。同時大約2／3的卒中吸入是隱性吸入，即事物團通過聲帶時，未誘發咳嗽，隱性吸入應引起高度重視。對上述患者給予早期鼻飼對防治肺感染非常有效。

2.2 鼻飼后胃潴留并發癥及誤吸 鼻飼后新發肺感染15例。其原因主要為：（1）大面積腦損傷所致神經源性肺水腫；（2）墜積性肺炎；（3）患者病前患慢性呼吸道疾病或大量吸煙所致肺功能減退；（4）鼻飼后患者存在不同程度胃潴留及誤吸并發癥，促發或加重肺感染。其胃潴留發生機制為嚴重腦卒中時，由于中樞神經系統功能障礙，影響迷走神經對胃運動的調節，鼻飼量過多可刺激十二指腸腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過腸胃反射，抑制胃排空運動；加之腦卒中使下丘腦調節失調，血管收縮引起胃腸道黏膜缺血、缺氧，影響胃腸道的正常消化功能，均可致胃潴留［2］。同時應注意腦卒中老年患者由于食管解剖結構的改變，食管下括約肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用減弱，當鼻飼食物到食道時易發生食物反流［3］。而且腦卒中患者胃賁門處于半開放狀態，胃內容物易反流導致誤吸。我們曾在為氣管切開的重癥腦血管病鼻飼病人吸痰時吸出剛剛注入胃管中的米汁。在臨床上我們總結出以下方法防止食物反流：（1）每次鼻飼量不宜超過200mL，且注入速度不宜太快，盡量避免注入空氣；（2）鼻飼時患者頭高腳低位（床頭可抬高30°～40°），取健側臥位更佳；（3）鼻飼前可口服嗎丁啉等胃動力藥；（4）注意插管時深度是否合適并密切觀察胃管有無部分脫出；（5）鼻飼前充分吸痰，避免鼻飼后吸痰引起惡心、嘔吐，造成反流；（6）鼻飼后1h避免翻身、拍背等動作以減少反流；（7）鼻飼時試抽出胃內殘余液體，如＞100mL，提示有胃潴留發生，應暫停鼻飼，并可予胃負壓吸引。

2.3 營養狀況的評價 鼻飼前后實驗室血清生化指標無明顯變化，P＞0.05。見表1。

表1 患者鼻飼前后實驗室營養生化指標 （）

表1 患者鼻飼前后實驗室營養生化指標 （）

生化指標 鼻飼前（n＝60） 鼻飼后7d（n＝58） 15d（n＝56）Hb（g／L）121±32 117±39 112±43 TP（g／L） 64.8±11.462.4±13.161.2±13.5 ALB（g／L）36.5±4.3 35.4±4.934.1±5.1

據文獻報道，腦卒中患者發病時約有1／5患者存在不同程度的營養不良。對于意識障礙或吞咽困難的病人予以鼻飼為加強支持營養的重要手段。通過鼻飼可補充維生素、蛋白質、熱量等以維持機體營養平衡。單純依靠腸外營養，亦存在諸多不利因素，有研究發現禁食數日的大鼠腸黏膜明顯變薄、黏膜腺體萎縮、胃腸黏膜屏障功能減退，為此腸內細菌和毒素將透過黏膜屏障發生易位性感染和出現毒素中毒癥狀［4］。此外卒中后胃腸黏膜屏障功能減退的損傷還存在以下幾種因素：（1）卒中人群多為老年人，其胃腸黏膜屏障和腺體功能均有所減退。（2）卒中后腦心綜合征亦影響胃腸黏膜屏障。（3）卒中后廣譜抗生素的應用會干擾腸道正常菌群的平衡、影響胃腸黏膜生物屏障功能。腸內營養最大的優點是食物可直接對胃腸黏膜產生刺激，有利于黏膜屏障的恢復和維持，同時亦刺激黏膜腺體的功能恢復和促進營養成分的吸收。

2.4 對胃腸道的影響

2.4.1 鼻飼對上消化道出血的作用：上消化道出血是腦卒中又一嚴重并發癥。此組病人鼻飼前已出現上消化道出血7例，鼻飼后出現上消化道出血9例，主要通過化驗嘔吐物及大便潛血（＋～＋＋），其中2例出現RBC、Hb及血壓變化。上消化道出血是急性重癥腦卒中常見并發癥，發病機制迄今尚不明確，可能與丘腦、下丘腦受損直接相關。實驗證明，刺激下丘腦、胃腸分泌及腸蠕動增加可使胃黏膜血管痙攣，黏膜缺血而發生潰瘍或損傷性出血。腦卒中時，腦水腫及顱內壓增高，可直接作用于丘腦下部及其下行通路，或使腦干移位，或使腦灌注壓降低，下丘腦、腦干血流量減少可引起消化道出血。另外，應激狀態下，胃黏膜上皮H受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶原分泌，損傷胃黏膜，同時由于胃黏膜屏障破壞，氫離子反向彌散，使胃黏膜糜爛潰瘍出血［5］。據報道，腦血管病人采用腸內營養與全胃腸外營養相比，可顯著降低上消化道出血的發生率。其原因為通過鼻飼使胃內容物與胃酸作用，減少了胃酸對胃黏膜的刺激；同時可經胃管局部應用胃黏膜保護劑；一旦出現上消化道出血，可經胃管局部應用止血藥物，避免靜脈應用止血藥物對腦缺血造成不良影響。

2.4.2 鼻飼后腹瀉并發癥：腹瀉是鼻飼最常見的并發癥，通常發生在鼻飼喂養初期。本組發生6例。這與突然大量高滲液體進入腸腔，腸黏膜對水分吸收障礙有關；另外大量營養液灌注速度過快，進入腸腔溫度過低，均可引起腸道刺激而發生腹瀉。還可由于患者病情危重，病程遷延，為防治感染使用廣譜抗生素，致腸道菌群失調，并發腸道真菌感染而引起腹瀉。因此對并發腹瀉的患者首先對腹瀉原因作出評估并對因治療。

2.5 糾正水、電解質紊亂及鼻飼后高血糖并發癥 本組病人鼻飼前出現低鉀血癥8例；低鈉血癥6例；高鈉、高氯血癥7例，低鈉、低鉀與水電解質攝入不足及應用脫水藥物有關；高鈉、高氯與水的攝入不足及應用脫水藥物、嘔吐及大量出汗導致水分排出過多造成血液濃縮有關。通過鼻飼補充水分為治療此高滲綜合征極為有效的方法。一方面避免了靜脈入量過多而加重心臟負荷；另一方面對于糖尿病病人可避免輸注過多葡萄糖。7例高鈉、高氯病人通過鼻飼中水的補充，于24～72h內血鈉及血氯均恢復正常。

鼻飼后高血糖并發癥9例，其機制一方面由于應激反應，兒茶酚胺水平增高，代謝加快，使胰高血糖素和胰島素失衡而致高血糖［6］；另一方面由于強調營養補充使其鼻飼配方中含有高糖成分。此時應積極調整鼻飼配方并根據血糖變化配合藥物治療。總之，對于意識障礙及吞咽功能障礙的腦卒中病人及早給予鼻飼并注意鼻飼過程中的細節可有效防治并發癥，減輕病痛及早康復。

［1］邵琴 .半臥位鼻飼預防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察［J］.護理與康復，2008，7（7）：532-533.

［2］楊志峰 .重癥腦卒中病人鼻飼并發癥原因分析及護理對策［J］.基礎護理，2003，18（9）：690-691.

［3］吳小燕 .腦卒中患者留置胃管鼻飼與食道反流的探討［J］.江西醫學院學報，2006，46（2）：155-157.

［4］石向群 .鼻飼腸內營養支持對急性腦卒中康復的影響［J］.江蘇醫藥雜志，2003，29（5）：321-324.

［5］滕國志 .腦卒中鼻飼患者頑固性嗝逆與消化道出血相關性分析［J］.中國醫藥導報，2008，5（13）：43.

［6］郭海濤 .鼻飼補液應用于腦卒中并高滲性高鈉血癥［J］.臨床誤診誤治，2005，18（11）：796-797.