亞低溫治療重癥顱腦損傷療效分析

王 運 孫榮青

1）鄭州大學第一附屬醫院 鄭州 450000 2）河南駐馬店市中心醫院 駐馬店 463000 3）鄭州大學第一附屬醫院重癥醫學科（河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室） 鄭州 450000

顱腦損傷是外科常見的創傷性疾患，創傷發生率常屬前位或僅次于四肢骨折。我國在1960年制定了“急性閉合性顱腦損傷的分型”標準，按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型。重癥顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發癥多，治療困難，病死率高，因此及時診斷和搶救是挽救患者生命的關鍵。亞低溫治療在臨床上又稱為冬眠療法或人工冬眠。近幾年，國外率先開始使用亞低溫（30～35℃）治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人，取得了顯著療效。我們采用亞低溫腦保護治療46例重癥顱腦損傷患者，現將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例病人，男24例，女22例，重型顱腦損傷24例，年齡23～61歲，平均39.2歲，其中車禍傷16例，高空墜落傷15例，重物擊傷8例，騎自行車摔傷7例，入院時格拉斯哥評分（GCS評分）3～5分25例，6～8分21例，伴有1側瞳孔擴大者11例。雙側擴大者7例，雙側瞳孔無明顯異常者28例。全部病例入院時均行頭顱或MRI檢查，示腦挫傷9例，腦干損傷14例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫4例，腦內血腫12例，彌漫性腦腫脹4例。

1.2 治療方法 入組患者行腦室外引流監測顱內壓，部分根據病情行血腫清除，去骨瓣減壓，術后送入重癥監護室監測。隨機分為2組，一組（對照組）23例常溫下行脫水、利尿、止血、抗感染，必要時氣管切開，維持酸堿、電解質平衡。亞低溫治療組（23例）入院后，其治療窗均在傷后24h內實施，在對照組治療基礎上采用北京恒幫公司生產的降溫毯，把體溫控制在30～33℃之間，體溫以肛溫探頭測得（肛溫比腦溫低0.33℃左右［1］，持續時間維持3～7d。同時給予冬眠1號：生理鹽水500mL＋氯丙嗪100mL＋異丙嗪50mg，根據病人體溫、心率、呼吸、血壓、血氣分析及顱內壓等情況調整用藥劑量。

1.3 亞低溫治療監護 保持核心體溫 （33～35℃），專人護理，嚴密觀察直腸溫度，密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，治療過程給予定時叩背、吸痰，防止肺部感染，對心率、血壓、電解質及凝血功能進行動態監測，加強營養，常規留置鼻飼管，定時抽查胃液，觀察胃液性質，給予氫氧化鋁凝膠、雷尼替丁等藥，保護胃黏膜，預防應激性出血并注意皮膚清潔，防止壓瘡、凍傷、泌尿道感染等。

1.4 療效評定標準 根據1975年Jennet和Bond提出的顱腦創傷恢復情況分級法，分為5級：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級植物狀態生存；Ⅲ級重殘；Ⅳ級中殘；Ⅴ級良好。

1.5 統計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗，所有統計學處理均用SPSS 13.0分析軟件完成，檢查水準α＝0.05。

2 結果

2.1 亞低溫對重癥顱腦外傷治療效果 通過亞低溫治療，治療組例中23例，功能恢復良好11例，重殘5例，中殘3例，植物狀態0例，死亡4例。對照組23例，功能恢復良好5例，重殘3例，中殘4例，植物狀態0例，死亡11例，病死率明顯低于對照組，見表1。

表1 2組病死率比較

2.2 亞低溫對顱內壓的影響 治療組顱內壓降低明顯高于對照組，見表2。

表2 2組患者顱內壓比較 （mm H2O）

2.3 亞低溫對并發癥的影響 亞低溫組電解質紊亂、肺部感染發生率較高，而上消化道出血的風險明顯降低，見表3。

表3 2組并發癥發生例數比較

3 討論

1938年，美國Temple大學醫學院的Fay等神經外科醫師采用冰水袋和冬天開窗的方式進行低溫療法治療顱腦創傷患者，取得一定的療效。在隨后，國內外學者做了大量臨床及動物實驗表明：亞低溫是一項行之有效的腦保護措施。顱腦創傷是臨床上常見的外傷之一。大多患者發生顱腦外傷后，極易造成發熱，腦組織的溫度最高可達40℃［2］。亞低溫療法，是通過人為因素，將患者的腦組織溫度控制在28～35℃之間，這樣就能阻止或減緩重型顱腦創傷后的諸多繼發性腦損害。目前認為，其腦保護的機制是：（1）大大降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積；（2）抑制高糖血癥，減輕繼發性腦損傷；（3）保護血腦屏障，減輕腦水腫；（4）抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用；（5）減少Ca2＋內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用；（6）減少腦細胞結構蛋白破壞，促使腦細胞結構和功能修復；（7）減輕彌漫性軸索損傷；（8）減少神經元凋亡［3］。國外內研究發現，32～33℃ 的低溫可使顱內壓降低、腦血流量減少和腦代謝率降低，但腦組織氧含量則處于正常水平［4］。重癥顱腦損傷患者，腦血管自身調節功能出現異常，伴發顱壓增高、高熱、呼吸功能不全及休克等不良因素，使得腦組織缺氧進一步加重，低溫治療具有降溫、降代謝、降顱壓等作用，因此，盡早的給予患者亞低溫治療可以阻止或減緩重型顱腦創傷后的諸多繼發性腦損害。

本次觀察發現亞低溫治療重癥顱腦病死率26.67%，對照組病死率53.33%，表明亞低溫治療可明顯降低重度顱腦損傷患者的病死率；治療組患者功能恢復率明顯高于對照組，表明亞低溫能明顯改善重癥顱腦外傷患者的預后，降低致殘率。亞低溫治療組和對照組術中和術后的顱內壓對照，說明亞低溫治療可降低顱內壓。

目前，任何給予重癥顱腦外傷的治療均具有一定的不良反應。因此，嚴格把握好亞低溫治療的時機及適應證顯得十分重要。目前大多認為在傷后6h內給予亞低溫治療效果最好，但在傷后24h內開始亞低溫治療仍然認為是有效的。我們本次觀察發現：亞低溫組更容易出現高鈉血癥及低鉀血癥等電解質紊亂現象，但及時調整血電解質，患者均得到很快糾正，上消化道出血的風險明顯低于對照組，其機制可能是亞低溫治療給予患者有效的鎮靜，減少了應激潰瘍的發生。肺部感染風險較對照組有所增加，其機制很可能與患者亞低溫治療后免疫功能受抑制，機體抗感染能力下降有關。給予積極有效的抗感染治療后，患者癥狀得到一定控制。心律失常及壓瘡的發生率，2組無明顯異常。在本次觀察組中，亞低溫療法對高齡、顱內壓過高、傷情過重或休克、處于衰竭的患者療效不佳，患者病死率較高，但對于年齡偏小（＜45歲）、GCS評分5～8分的患者則有良好的治療效果。

綜上所述，亞低溫治療對重癥腦損傷具有一定的治療效果，亞低溫能明顯改善重癥顱腦外傷患者的預后，降低致殘率，降低顱內壓效果明顯。

［1］金東衛 .亞低溫腦保護治療96例顱腦損傷及腦血管病的臨床觀察［J］.中外醫療，2008，（6）：83.

［2］張賽 .正確認識和應用亞低溫療法［J］.現代神經疾病雜志，2002，2（3）：138.

［3］江基堯 .現代顱腦損學［M］.第2版 .上海：第二軍醫大學出版社，2004：611-619.

［4］Dings J，Meixensberger J，Amschler J，et al.Brain tissue PO2in relation to cerebral perfusion pressure，TCD findings and TCD-CO2reactivity after severe head injury［J］.Acta Neurochir（Wien），1996，138：425-434.