抗癆藥干預過程的肺結核分期辨證模式的探討

李靜 聶廣 余衛業 吳妹英 肖玉梅 王霞芳 劉智 柯學

結核病是全球三個重點防治感染性疾病之一(艾滋病、結核病、瘧疾)[1]，因為耐多藥結核桿菌的流行及抗癆藥物的諸多毒副作用，再次使結核病成為難治愈的疾病[2]，中醫藥防治研究再次得到重視。綜合各種文獻的辨證研究發現，肺結核辨證多為分型辨證，本課題組發現這種辨證思想不符合現代肺結核的診療現實，故對2008年6月至2009年12月結核門診和住院的初治肺結核化療前、化療中、化療后各100例患者進行證候學調查，試圖探討肺結核的分期辨證及病因病機特點。

1 對象與方法

1.1 對象

300例病例資料來源于深圳市第三人民醫院2008年6月至2009年12月結核門診和住院的初治肺結核患者。其中化療前患者100例，男性65例，女性35例，平均年齡(30.4±7.7)歲；正在接受抗癆治療的患者100例，男性70例，女性30例，平均年齡(36.4±7.2)歲；抗癆治療結束的患者100例，男性59例，女性41例，平均年齡(33.4±11.9)歲。

1.2 確診標準

符合下列情況之一為初治肺結核：(1)從未因結核病用過抗結核藥物治療的患者；(2)正進行標準化療方案規律用藥未滿療程者；(3)不規則化療未滿1月者。

1.3 臨床信息采集與整理

根據本病的臨床特點，將相同證素的癥狀體征進行歸類，并統計化療前、化療中、化療后不同時期肺結核患者的臨床癥狀與體征、證素的頻數及聚類，分析其主要病機及兼夾病機，主要證候及兼夾證候(見表1)。

表1 不同病程肺結核患者的證素及相關癥狀、體征列表

1.4 統計評價方法

采用SPSS 14.0統計軟件，數值變量資料的實驗數據采用t檢驗；分類變量資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 100例化療前患者的癥狀、體征、證素調查及病機、證候分析

化療前肺結核患者的主要臨床表現有消瘦(80%)、咳嗽(71%)、咳痰(58%)、潮熱(56%)、失眠(51%)，次要癥候有口渴(49%)、納差(48%)、盜汗(44%)；相對高頻的證素是肺、火(熱)，相對低頻的有陰虛、脾、氣虛、腎、陽虛、血瘀，見表2。基本病機為火熱灼肺，陰津受損。次要病機為：(1)子盜母氣，脾失健運；(2)素體陽虛，元氣不充；(3)陰火灼肺，瘀血阻絡。主要證候為火熱灼肺，陰津受損；兼夾證候為肺脾氣虛證、腎元不充證和肺絡瘀阻證。

在研究過程中，一些值得注意的情況是：(1)100例肺結核患者中有15例因體檢發現肺部陰影就診，無咳嗽、發熱、盜汗等任何臨床表現；(2)患者易出現失眠、納差、急躁易怒等癥狀，與疾病帶給患者的精神及經濟的壓力有很大關系；(3)患者的臨床表現還受其它因素的影響，如長期吸煙的患者易咳黃色粘痰，食物的顏色有時會影響到舌苔的顏色。

2.2 100例化療中患者的癥狀、體征、證素調查及病機、證候分析

化療中肺結核患者的主要癥候是尿黃(70%)、消瘦(68%)、咳嗽(60%)、口干(57%)、胸痛(54%)、咽癢(47%)、口渴(44%)、咳痰(42%)，次要癥候有納差(38%)、便溏(28%)、腹脹(30%)、失眠(32%)、心煩(28%)、急躁易怒(25%)；相對高頻的證素有肺、陰虛，相對低頻的證素為火熱、脾、氣虛、陰虛、腎、陽虛、血瘀，見表2。主要病機為肺陰虧虛；次要病機為陰火未凈、脾胃氣虛、素體陽虛、肺絡瘀阻。基本證候為肺陰虛證；兼夾證候為陰火未凈證、肺脾氣虛證、腎元不充證和肺絡瘀阻證。

有以下幾點需要說明：(1)抗癆治療后患者癥狀能及時緩解，一般患者在用藥2周至1個月癥狀緩解。此期仍以咳嗽、咳痰等為主要癥狀，但相對于用藥前患者自覺好轉；(2)收集資料時，不能忽視抗癆藥對各種癥狀、體征的影響。

2.3 100例化療后患者的癥狀、體征、證素調查及病機、證候分析

化療后肺結核患者的主要癥候是咳嗽(59%)、胸部隱痛(55%)、咳痰(44%)、口渴(32%)、口干(23%)；相對高頻的證素為肺、血瘀、陰虛，相對低頻的有脾、氣虛、腎、陽虛，見表2。主要病機是肺陰虧虛，瘀血阻絡；次要病機為陰火未凈、脾胃氣虛、素體陽虛?；咀C候為陰虛血瘀證；兼夾證候為陰火未凈證、肺脾氣虛證和腎元不充證。

2.4 肺結核患者不同階段的病機演變

“證素”[3]是通過對“證候”(癥狀、體征等)的辨識，而確定的病位和病性，是構成“證名”的基本要素。筆者根據朱文鋒教授提出的證素及證素辨證的概念，同時查閱肺結核辨證的相關文獻，總結出肺結核包括盜汗、潮熱、消瘦、納差、失眠、心煩等60余項癥狀體征，并將其歸為陰虛、火熱、氣虛、陽虛、血瘀、肺、脾、腎八個證素。肺結核患者三個不同階段相對高頻的證素分別是肺、火(熱)，肺、陰虛，肺、血瘀。通過分析證素發現化療前、化療中到化療后基本病機和證候呈現火熱灼肺→肺陰虧虛→陰虛血瘀的變化規律。

表2 不同階段肺結核患者的證素分析

3 討論

肺癆古時屬于“風、癆、鼓、膈”四大內科頑疾之一。葛可久所言之虛勞大抵為肺癆，相當于現代醫學中的肺結核。古代醫家強調正氣虛弱在肺癆發病過程中的關鍵性作用?！独硖撛b·虛癥有六因》指出，“因境遇者，……貧賤而窘迫難堪”，易致癆蟲侵襲[4]。高等院校教材《中醫內科學》[5]認為：肺癆“在病理性質方面，基本以陰虛為本，并可導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽”。并把肺癆分為四型：肺陰虧損，陰虛火旺，氣陰耗傷，陰陽兩虛。一般說來，肺癆初期表現為肺陰虧損之候；繼則肺腎同病，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，導致氣陰兩傷；后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，出現陰陽兩虛的嚴重局面。顯然，肺結核的辨證論治一直采用“內傷雜病”的病因病機分析和分型辨證。

但是，這種辨證模式有其自身的缺陷：(1)不符合外感病的辨證模式，因為外感病有衛氣營血、三焦辨證、六經辨證等等，注重疾病的演變過程和各個時期的病因病機特點；(2)不便于與現代醫學的診療體系接軌，因為目前的肺結核診療不可能沒有抗癆藥物干預，中醫藥診療必須針對現實患者的臨床特點，研究化療前、中、后的實際情況進行辨證；(3)分型辨證重視證型的差異，對病因病機分析和疾病發生發展過程的研究不足，沒有區分不同時期的主要病機、兼夾病機。

筆者在此基礎上收集化療前、化療中、化療后各100例肺結核患者的證候學資料，統計其臨床癥狀、體征的表達頻數證素的頻率分析，以確定初治肺結核不同階段的主證和兼夾證，主要病機和次要病機，并探討不同時期肺結核患者的證候演變規律、病因病機特點和分期辨證模式，希望對臨床診療有所幫助。

當然，此研究工作是初步的，在很多方面還需要進一步提高：(1)中醫癥狀、體征的標準化，如某些癥狀、體征受患者或醫者主觀感受的影響；(2)證候調查的樣本量，本課題組收集化療前、化療中、化療后各100例患者的臨床資料，顯然不能滿足臨床流行病學研究的要求，還得進一步進行多中心、大樣本的研究；(3)分期論治的不足，雖然初步資料顯示化療前、化療中到化療后基本病機和證候呈現火

熱灼肺→肺陰虧虛→陰虛血瘀的變化規律，臨床論治的不同階段采取滋陰降火、補肺健脾，健脾養肺，潤肺止咳、行氣活血的相應措施，還得進一步通過分期論治方案的對比研究才能逐漸確立。

[1] 王承杰. 結核病的流行及防治對策[J]. 安徽預防醫學雜志，2002，8(3)：135-136.

[2] 張敦熔. 肺結核的診斷與治療[M]. 北京：人民軍醫出版社，2004:161-163.

[3] 朱文鋒. 創立以證素為核心的辨證新體系[J]. 湖南中醫學院學報，2004，24(6)：38-39.

[4] 傅沛藩. 試析綺石論治虛勞的特點[J]. 湖北中醫雜志，1997，19(3)：31.

[5] 張伯臾. 中醫內科學[M]. 上?？茖W技術出版社，1985：76-79.