糖尿病下肢動脈病變中醫證型與臨床指標的關系*

文 禎，姜 濤，姜 敏，盧桂陽

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

糖尿病下肢動脈病變是糖尿病致死致殘的主要原因之一，近年來中醫藥治療糖尿病下肢動脈病變已經取得了一定進展，但因其辨證論治具有主觀性、模糊性等特點，未能充分發揮其應有的潛力。結合西醫客觀指標探索糖尿病下肢動脈病變的中醫辨證客觀化、微觀化，已成為近年中醫研究的熱點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選取北京世紀壇醫院糖尿病中心2007年1月～2009年1月收治的2型糖尿病合并下肢動脈病變患者共174例，其中氣滯痰阻證82例，血瘀熱蘊證38例，陽虛痰凝證54例。考察其依從性并簽署知情同意書。排除標準:合并嚴重腎功能不全(CCR＜30ml/min)，肝功能不全(Child分級為B或C級)，心功能不全(紐約心臟協會分級為III級或IV級);糖尿病各種急性并發癥或創傷、嚴重疾病等應激狀態;合并惡性疾病、活動性出血疾病、精神病患者;妊娠及哺乳期者;中醫辨證分型有明顯兼夾證候者。

1.2 診斷標準

2型糖尿病診斷標準依據1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準和分型標準。

2003年美國糖尿病協會下肢動脈疾病診斷標準[2]:踝肱指數(ankle brachial index，ABI)≤0.90，若 ABI＞1.3，則趾肱指數(Toe brachial index，TBI)應≤0.6;下肢動脈造影證實下肢動脈狹窄≥50%。

中醫辨證分型:①氣滯痰阻型:患肢發涼、麻木、酸脹疼痛及間歇跛行，夜間疼痛加重，脈滑濡、舌苔薄膩、舌質淡;②血瘀熱蘊型:患肢固定疼痛，肢端紫紅、青紫，脈沉數細澀，舌苔黃、舌質紅或有瘀點。③陽虛痰凝型:患肢發涼、麻木、酸脹疼痛、間歇跛行，肢端皮色蒼白、畏寒，口淡不渴，脈沉細或遲緩、舌苔薄白、舌質淡。

1.3 研究方法

收集所有受試者詳細病史及查體，測定血壓、腰圍、體重指數(BMI)，患者禁食8h～12h，于次日空腹抽靜脈血，檢測肝腎功能、血脂(TC、TG、LDL、HDL)、凝血 5 項(FIB、APTT、PT、INR、TT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、高敏 C反應蛋白(hs-CRP)、血液流變學參數(全血髙切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞變形指數、纖維蛋白原濃度)。并測量踝肱指數(ABI)、趾肱指數(TBI)、足背動脈及脛后動脈平均血流速度(MDA、MTA)等血流動力學參數。測量股動脈內中膜厚度(IMT)。

1.4 實驗方法

1.4.1 血流動力學測量方法 使用英國連續波形多普勒超聲儀測量靜息 ABI、TBI、MDA和MTA。檢測過程標準化[3]，由受過專業培訓，經驗豐富的同一醫師測量。ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。踝動脈收縮壓取脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值，肱動脈收縮壓取雙側肱動脈收縮壓高值來計算，取雙側肢體中較低的一側 ABI列入統計。

1.4.2 股動脈IMT測量方法 采用HP5500彩色多普勒顯像儀，探頭頻率為7.5MHZ。受檢者取仰臥位，選擇股動脈分叉平面以下1.5cm處為IMT檢查點，長軸圖像測量舒張期最厚處的IMT，重復3次，取平均值。IMT定義為腔-內膜交接面至外膜上層之間的距離。

1.4.3 血液標本測定方法 TC、TG采用酶學法測定，LDL-C、HDL-C 采用比濁法測定，AST、ALT、BUN、CR均采用日立7600全自動生化分析儀測定;Hs-CRP采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA法)測定，儀器為美國伯樂公司生產的550型酶標儀;HbA1c采用高效液相親和層析法，儀器為美國PRIMUS糖化血紅蛋白分析儀測定;PLT計數測定采用日本光電工業株式會社生產的MEK-7222K全血細胞分析儀測定;血液流變參數測定采用北京普利公司制造的旋轉式全血黏度計(LBY-N6A型)和血漿黏度計(LBY-NW1型)。

1.5 統計學方法

所有數據應用SPSS17.0統計軟件處理。對所有計量資料進行正態性檢驗，呈正態分布且方差齊的計量資料以s表示，對非正態分布或方差不齊的計量資料以中位數(四分位間距)表示，采用自然對數轉換呈正態分布后，采用t檢驗比較，多組間計量資料比較用ANOVA分析LSD檢驗;計數資料的組間比較用 χ2檢驗。假設檢驗水準為0.05(P＜0.05，差異具有統計學意義)。

2 結果

2.1 各證型一般情況比較

各證型間的性別構成、BMI、腰圍及吸煙率的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，陽虛痰凝證和血瘀熱蘊證的糖尿病病程均顯著長于氣滯痰阻證(P＜0.05)。氣虛痰阻證合并腦血管病及糖尿病腎病的發生率顯著低于血瘀熱蘊證(P＜0.05)和陽虛痰凝證(P＜0.05)。陽虛痰凝證的各種糖尿病慢性并發癥發生率除DN外均為最高。

表1 各證型一般臨床情況的比較

2.2 各證型下肢動脈血流動力學指標的比較

陽虛痰凝證和血瘀熱蘊證的 ABI顯著低于氣滯痰阻證(P＜0.05)，兩者的股動脈IMT顯著厚于氣滯痰阻證(P＜0.05)。但陽虛痰凝證與血瘀熱蘊證，兩者間的ABI和股動脈IMT，差異無統計學意義(P＞0.05)。MDA和MTA在各組間的分布無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 各證型血液流變學參數的比較

陽虛痰凝證和血瘀熱蘊證的血漿黏度和FIB均顯著高于氣滯痰阻證(P＜0.05)，但上述指標在陽虛痰凝證與血瘀熱蘊證之間的分布，差異無統計學意義(P＞0.05)。全血高切黏度、低切黏度、紅細胞壓積和紅細胞變形指數在各組間的分布，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 各證型下肢動脈血流動力學指標的比較

2.4 各證型血液檢測指標的比較

陽虛痰凝證和血瘀熱蘊證的TC、LDL-C均顯著高于氣滯痰阻證(P＜0.05)。但上述各指標在陽虛痰凝證與血瘀熱蘊證之間的分布，差異無統計學意義(P＞0.05)。血瘀熱蘊證的 hs-CRP在各證型中最高，與氣滯痰阻證比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，與陽虛痰凝證比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。FBG、HbA1C 、TG、HDL-C 在各組中的分布無顯著性差異(P＞0.05)。

表3 各證型血液流變學參數的比較

表4 各證型血液檢測指標的比較

3 討論

糖尿病下肢動脈病變屬中醫學“瘀阻”、“脈痹”范疇，根據病變階段及病因病機的不同，現代醫學家在臨床觀察中對糖尿病下肢動脈病變提出了多種觀點。如祝諶予[4]指出，糖尿病以氣陰兩虛為本，氣虛血瘀或陰虛血滯則瘀阻脈絡。而血液瘀滯，郁久生熱或燥熱內盛，可煉津為痰抑或脾虛失運，水濕內生，聚而為痰。瘀血與痰濁相互影響、互為因果、惡性循環，致使糖尿病血管病變呈進行性發展加重。氣陰兩虛、痰瘀互結，為形成糖尿病周圍血管病變的基本病機。陳淑長[5]認為，血瘀是糖尿病下肢動脈病變最重要的機理，但下肢動脈病變病因多端，涉及諸如寒、濕、熱之有余，或氣、血、陰、陽之不足，因此臨證當仔細辨析。我們在臨床工作中結合寒熱虛實的不同，將下肢動脈病變分為氣滯痰阻證、血瘀熱蘊證和陽虛痰凝證三型。

本研究結果表明，陽虛痰凝證的糖尿病病程最長，多種慢性并發癥的發生率在各證型中也最高，這可能與該型多為疾病的后期，長期瘀血、痰濕阻滯、“遷延日久，陰損及陽，陰陽兩虛”有關。本次研究發現，本病中醫各證型間的 BMI、腰圍、HbA1C、FBG無顯著性差異，提示上述指標并不反映疾病的進展過程。

對下肢動脈血流動力學的研究發現，陽虛痰凝證的股動脈IMT最大、ABI最低，提示該型下肢動脈形態結構異常最顯著，肢體缺血也最嚴重。IMT和ABI異常是診斷2型糖尿病早期下肢動脈病變的重要檢查指標，本研究表明其與中醫證型存在著一定的相關性，推測股動脈IMT及ABI值可作為糖尿病下肢動脈病變中醫辨證分型的客觀化標準之一。

目前關于糖尿病中醫辨證分型方面的研究表明，陰虛熱盛型的脂代謝異常較輕，而陰陽兩虛型的脂代謝異常最重[6]。我們通過對各證型患者血代謝指標及炎癥指標的觀察發現，氣滯痰阻證的TC、LDL-C最低，與其他兩型比較差異有統計學意義。血瘀熱蘊證的TC、LDL-C最高，陽虛痰凝證次之，提示糖尿病下肢動脈病變的中醫辨證分型也和脂代謝水平呈一定相關性。糖尿病下肢動脈病變各證型中實證組的脂質代謝紊亂較嚴重，這與既往研究結果基本一致。另外在本研究中還發現，血瘀熱蘊證的hs-CRP較氣滯痰阻證顯著增高。hs-CRP是一種炎癥介質，血瘀熱蘊證為濕熱毒邪聚于脈中，炎癥反應明顯，因此hs-CRP水平也相應較高。

目前大量研究證實，2型糖尿病患者均有高凝傾向，其體內血漿FIB水平與血管病變關系密切，隨著FIB水平的增高，冠狀動脈狹窄程度越重[7]。血漿FIB水平增高，其代謝產物可刺激血管平滑肌細胞向內膜遷移并增殖，導致血管壁增厚、硬化和管腔變窄;FIB及其代謝產物還可以沉積于血管壁成為動脈粥樣硬化(AS)斑塊的成分，使AS斑塊處血管腔更狹窄;血漿高FIB水平還可使斑塊纖維帽變薄、動脈斑塊發生潰瘍，從而啟動血栓形成過程。血漿FIB水平增高可使全血黏度增加，血小板聚集性增強，促進血栓形成，促使糖尿病下肢動脈缺血性病變加重。本研究發現氣滯痰阻證的FIB顯著低于其他兩型，陽虛痰凝證的FIB水平在各證型中最高，這與疾病的病程進展亦相符。因此，推測FIB水平可作為糖尿病下肢動脈病變中醫辨證分型的客觀化標準之一。

綜上所述，TC、LDL-C、FIB、ABI、股動脈 IMT 五項指標與糖尿病下肢動脈病變中醫辨證分型相關，推測其有望成為評價本病中醫辨證分型的客觀參考指標。

[1]郁正亞.糖尿病合并下肢血管病變和缺血性糖尿病足的血管重建[J].國外醫學·外科學分冊，2003，30(2):107-109.

[2]American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes[J].Diabetes Care，2003，26(12):3333-3341.

[3]楊士偉，胡大一.踝肱指數檢測規范[J].中國醫刊，2006，41(4):25-26.

[4]董振華，季 元，祝諶予.治療糖尿病慢性并發癥的經驗[J].中醫雜志，1997，38(1):12.

[5]陳淑長.實用中醫周圍血管學[M].北京:人民衛生出版社，2005:249-252.

[6]徐 青.糖尿病中醫證型與血脂的相關性研究[J].浙江中西醫結合雜志，2001，11(10):621-623.

[7]劉梅顏，胡大一，閆 麗，等.高水平纖維蛋白原與冠狀動脈狹窄嚴重程度相關性探討[J].中華內科雜志，2004，43(11):820-823.