結腸透析結合利尿合劑灌腸治療肝硬化腹水的療效觀察

張 喜 吳德華

（湖南懷化市第二人民醫院感染科，湖南 懷化 418400）

肝硬化腹水作為門脈高壓三聯癥之一，是肝硬化肝功能嚴重失代償的主要表現，目前臨床上對本病仍無特殊有效的治療方案，且復發率極高，可引發多種并發癥和臟器損害，嚴重影響肝硬化疾病預后及患者生活質量。因此，積極治療腹水是減少并發癥的重要手段之一。本研究對懷化市第二人民醫院2007年1月至2010年12月間收治的44例肝硬化腹水患者行結腸透析聯合利尿合劑灌腸治療，收到滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與方法

2007年1月至2010年6月懷化市第二人民醫院收治肝硬化腹水患者82例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準[1]，其中男性56例，女性26例，年齡33～79歲，平均年齡（49±4.6）歲。病程4～29年，平均12年；將82例患者按入院順序隨機分成干預組（n=44例）和對照組（n=38例）。兩組患者在年齡，性別，病程、病情及肝功能等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用基礎綜合治療，包括護肝、促肝細胞生長素、利尿、補充血漿與白蛋白，維持水電解質酸堿平衡失調及抗感染等。干預組在此基礎上采用結腸透析儀（廣州今健公司JS-308 F全自動結腸透析機）行結腸灌洗透析及利尿合劑保留灌腸。透析液用甘露醇200g、葡萄糖 250g、氯化鈉 50.4g、氯化鈣3.2g、氯化鎂 1.6g配制成10 000mL高滲溶液。灌腸液為自擬利尿合劑，包含冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、蒲公英各30g。具體操作方法：患者排空大小便，取左側屈膝位，術者肛門指診陰性后，輕輕按摩擴肛3～5min，將液體石蠟潤滑專用探頭緩慢送入直腸50cm，并插入細的注液管，操作結腸透析機反復多次注入結腸透析液進行清洗灌注至洗出液變清亮為止。然后將自擬利尿合劑注入腸腔進行灌腸透析，保留1～2h，隔日一次，2周為1個療程。

1.3 觀察指標

①癥狀體征改善時間；②腹水消退情況；③治療前后血漿內毒素水平：采用鱟試驗的顯色基質法，試劑盒由上海伊華醫學科技公司提供，以低于陽性對照管濃度0.125 Eu/mL為正常血漿內毒素濃度。

1.4 腹水消退的療效評定[2]

治愈：腹水完全消退，B超顯示腹水陰性；顯效：腹水顯著減少，B超顯示少量腹水，呈輕度移動性濁音；好轉：腹水有所消退，平臍腹圍縮小3cm以上。無效：腹水無變化，甚至加重。其中治愈、顯效與好轉均視為有效。

1.5 統計學方法

運用SPSS13.0進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05視為有統計學意義。

2 結 果

2.1 癥狀體征改善時間比較

治療后，兩組患者的癥狀、體征均有所改善，而干預組改善時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者癥狀體征改善時間比較

2.2 腹水消退情況比較

治療后，兩組患者的腹水均有所消退，而干預組的總有效率為84.1%，顯著高于對照組47.4%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后腹水消退情況比較

2.3 治療前后血漿內毒素比較

兩組治療前血漿內毒素水平差異無統計學意義（P＞0.05），干預組透析治療后毒素水平顯著下降（P＜0.05），而對照組變化不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血漿內毒素比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血漿內毒素比較（±s）

注：*與對照組相比，P＜0.05

組別例數治療前治療后干預組440.81±0.390.23±0.15*對照組380.75±0.310.67±0.23

2.4 不良反應

治療過程中，干預組中3例患者輕微下腹部不適及大便增多，2例出現頭暈、血壓輕度下降，均經臥床休息、補液等對癥治療后緩解，未見明顯的電解質紊亂癥狀。

3 討 論

肝硬化腹水是指是失代償性肝硬化晚期的主要表現，主要與門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關[3,4]。腹水易引起多種并發癥，且復發率高，約10%可發展為“難治性腹水”[5]，臨床治療難度較大。該時期的肝硬化患者血漿內毒素水平持續增高，其產生機理主要包括以下幾個方面：門脈高壓引起腸壁充血、水腫，腸黏膜通透性增強，促使腸道內的內毒素吸收增加；血漿中的內毒素直接損傷腸黏膜上皮細胞，并引起腸微血管收縮，導致腸組織缺血、 缺氧，屏障功能減弱，加劇內毒素的吸收[6,7]。同時內毒素增加，可直接刺激iNOS合成并釋放大量NO，從而引起血管擴張，引起水鈉潴留，又可激活Kupffer細胞釋放大量細胞因子，加重肝腎損害，誘發加重肝硬化腹水[8]。此外，機體對水鈉的調節能力與利尿劑的反應極大減弱，導致毒素無法排出體外而在體內堆積。故減少腸道內毒素的產生與加速腸道內毒素的清除是防治肝硬化腹水的重要環節。

本研究采用結腸透析聯合利尿合劑灌腸治療肝硬化腹水。其作用機理是通過將藥物灌入結腸腔建立透析液中離子梯度，利用結腸排泄與吸收功能，清除結腸腔與腸黏膜上的毒素及有害代謝產物，同時又將利尿合劑充分吸收入血，最大限度的發揮其利尿的作用[9]。利尿合劑為自擬藥方，其中冬瓜皮不含脂肪，含鈉鹽低，而蒲公英中含有大量鉀，與大腹皮、茯苓皮均具有利尿去水的功效，該合劑不僅可不同程度促進鈉離子排泄，同時又可避免西藥利尿劑導致電解質紊亂的風險[10]。結果顯示，與對照組相比，治療2周后干預組的乏力、納差及腹脹等癥狀體征改善時間明顯縮短，腹水顯著消退，體內血漿內毒素水平明顯降低（P＜0.05），表明該方法能徹底清除腸道毒素，縮短治療時間，且無明顯不良反應，較好地調節水、電解質和酸堿平衡，達到有效治療腹水的目的，值得推廣。

[1] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會,肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,9(1):2.

[2] 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2002:75-77.

[3] 袁全才,劉溯.排放腹水治療肝硬化頑固性腹水 32例分析[J].寄生蟲病與感染性疾病,2004,2(1):18-19.

[4] 李聰智,侯周華,譚德明,等.腹水超濾濃縮回輸治療頑固性腹水的臨床研究[J].中國現代醫學雜志,2005,15(9):1383-1385.

[5] 梁擴寰,李紹白.門靜脈高壓癥[M].北京:人民軍醫出版社,1999:192.

[6] 王平,鄭燕群,吳其愷,等.結腸透析結合常規灌腸治療肝炎肝硬化的療效觀察[J].臨床研究與經驗,2009,10(3):39-41.

[7] Rasaratnam B,Connelly N,Chin-Dusting J. Nitric oxide and the hyperdynamic circulation in cirrhosis: is there a role for selective intestinal decontamination?[J].Clin Sci,2004,107(5):425-434.

[8] Such J,Frances R,Perez Mateo M.Nitric oxide in patients with cirrhosis and bacterial infections[J].Metab Brain Dis,2002,17(4):303-309.

[9] 張宇梅.結腸透析的臨床應用進展[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(2):118-120.

[10] 江水清,項桂菊,李玉芝,等.靜脈補鈉糾正肝硬化患者的低鈉血癥[J].實用肝臟雜志,2006,9(3):173-174.