兒童聲帶小結(jié)、息肉纖維喉鏡下摘除術的效果分析

劉志剛 袁文靜

（河南省濮陽市婦幼保健院耳鼻咽喉科，河南 濮陽 457000）

目前國內(nèi)外針對兒童聲帶小結(jié)及息肉手術治療這一病癥的報道比較少[1]，我們自2008 年3 月至2009 年9月進行電視監(jiān)視纖維喉鏡下摘除兒童聲帶小結(jié)、息肉54例病理，取得十分滿意的效果。現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象資料

2008 年3月至2009年9月在我院耳鼻喉科進行電視監(jiān)視纖維喉鏡下手術的兒童聲帶小結(jié)、息肉病兒54例。其中男38例，女16例；年齡6.5～17歲，平均9.7歲；聲帶小結(jié)38例，34側(cè)，聲帶息肉16例，11側(cè)，全部共54例均經(jīng)手術后病理解剖證實。差異具有統(tǒng)計學意義P＜0.05。

1.2 手術方法

手術使用OTV-SC型，直徑為4mm 纖維喉鏡，SONY的電視監(jiān)控以及電腦圖文信息處理系統(tǒng)。手術前術者需要和兒童的家長、老師耐心的做好手術解釋工作，取得兒童的配合。手術前的4h禁食禁飲，手術前需要常規(guī)使用1%地卡因與1%麻黃素混合藥液對病患的鼻腔進行噴霧3 次，并用利多卡因藥液10mL同時加入0.9%濃度的生理鹽水10mL進行超聲霧化處理使患者吸入約15min。在進行充分的麻醉后將兒童取仰臥位，使兒童處于肩頭后仰，手術者持纖維喉鏡，選取患者較為寬大的一側(cè)鼻腔導入鏡體，自會厭喉面進入喉前庭。仔細確定病變的范圍、大小、部位以及聲帶的活動情況后。術者將喉活檢鉗從患者的鼻孔插入，在伸出鏡體約1cm后，術者需囑手術助手張開鉗口。根據(jù)患者小結(jié)或者息肉的具體情況來調(diào)節(jié)鉗口的角度，準確的靠近病變組織，使聲帶小結(jié)或者息肉處在兩個鉗口之間的位置；在手術進行中，助手需要根據(jù)實時監(jiān)視顯示的畫面進行收緊鉗口的動作，同時術者在確認鉗夾位置準確無誤后進行活檢鉗抽出的動作，直接摘除患者病變的組織；如有殘留，再次鉗取，直到聲帶平整為止。雙側(cè)病變者可進行一次手術，先進行病變明顯一側(cè)的摘除，滯后摘除病變另一側(cè)。手術后使用抗生素、激素及超聲霧化進行吸入性治療，患者禁聲1周。

1.3 療效標準

治愈：結(jié)節(jié)、息肉病變位置消失，患者的聲帶形態(tài)以及患者的發(fā)音功能意境恢復正常；顯效：病變位置不是十分光滑整齊，但患者的發(fā)音有明顯改善；無效：手術后出現(xiàn)復發(fā)，結(jié)節(jié)或息肉癥狀沒有改善。

2 結(jié) 果

全部54病例全部順利進行，每例手術費時4～18min，平均9.4min。手術后所有病變部位經(jīng)病理解剖證實。手術完成后3個月患者進行復診評價其效果。其中治愈42例，（占78%），好轉(zhuǎn)12例，（占22%），手術后隨訪的1、2年；所有54例均全部無復發(fā)。見表1。

表1 手術效果顯示

3 討 論

兒童出現(xiàn)聲音異常率為1.0%～23.5%，但目前大多數(shù)報道為5.0%～9.0%，男女發(fā)病的比例約為2∶1。觀察此次54例6.5～17歲兒童：正常聲帶占總數(shù)69.7%，其中13.3%有微小的病變，總數(shù)的14.3%是未成熟小節(jié)，總數(shù)2.6%為成熟小節(jié)，還有0.2%為聲帶息肉。國外學者較多主張采用語言障礙矯正來治療兒童得聲帶小結(jié)，3～6個月均可以取得明顯的效果，而國內(nèi)學者建議采用聲帶休息和發(fā)音訓練理療、藥物等保守的治療方法。而語言的障礙矯正一個完整療程大約需要2～5個月，同時還需要兒童、老師、家長及社會的配合，但在國內(nèi)還沒有普遍開展。本組全部54病例有效率為100%，治愈率78%，顯效率22%，手術效果明確。全部54病例追蹤觀察1～3 年均無復發(fā)。

以手術方法進行聲帶小結(jié)、息肉的治療目的是為了有效改善發(fā)音，積極恢復患者聲帶形態(tài)及功能的恢復。聲帶小結(jié)和息肉可以采取的手術方法很多，但是使用傳統(tǒng)的手術方式治療小兒會存在明顯的不足，如使用直達喉鏡具有較大的痛苦，對于兒童容易出現(xiàn)不易合作，同時進行支撐喉鏡需要住院并全麻進行手術，對兒童來講不僅風險大而且費用高。在近年，纖維喉鏡得到最廣泛的應用，使兒童可以在局麻的情況下準確進行聲帶小結(jié)及息肉摘除術成為可能[2]。本組治療54例患者的有效率100% 。可以明顯看出本方法優(yōu)點：首先纖維喉鏡體細小而且柔軟、靈活性強，同時纖維喉鏡的前端可以根據(jù)實際的需要調(diào)節(jié)成為較大的彎度，手術視野不僅清晰度高而且可精確得摘除病變組織。同時組織損傷小，而且活檢鉗的鉗口較小，不會出現(xiàn)損傷聲帶的肌層組織以及過度的損傷聲帶固有層，出了符合微創(chuàng)外科手術的要求。同時術者操作方便，不需要進行全麻，手術時間較短對兒童的刺激小、恢復快、反應輕，完全可以在門診進行，同時費用低，對兒童患者特別適宜。不僅能一次徹底的摘除一側(cè)或者雙側(cè)病變，還包括廣基型息肉。療效可以肯定，術中以及術后都可以明顯觀察到患者的聲帶閉合以及發(fā)音的情況。

需要注意的是，與成人患者手術不同，兒童的聲帶小結(jié)與聲帶息肉手術必須要注意以下幾個方面：首先在手術前必須耐心的做好患兒以及患兒家屬的解釋工作，有效消除患兒應手術產(chǎn)生的恐懼心理，有效穩(wěn)定患兒的情緒，術者切忌在沒有征得患兒思想同意的情況下進行手術；本次選取的全部病例沒有進行術前針的注射，術者可發(fā)現(xiàn)這一情況不會影響正常的手術進程，手術進行當中部分患兒的口內(nèi)的分泌液增多情況可以通過對患兒進行加強吸引動作得以有效的解決，同時這樣進行操作可以避免因注射產(chǎn)生的疼痛導致患兒出現(xiàn)不配合手術的情況；應用利多卡因藥品進行超聲霧化吸入動作以替帶地卡因藥品噴霧麻醉動作。因為地卡因在手術中得用量和中毒的劑量最為相近，而且氣管與肺泡的吸收較快，會導致全身的毒性水平會比較高，而且兒童的用量控制必須嚴格，以免出現(xiàn)中毒的情況；而藥品利多卡因的安全范圍比較大，進行霧化吸入的動作簡單而且易行，同時效果確實，能夠確保不會引起患兒的咳嗽、惡心、嘔吐等多種不良的用藥反應以上所有措施共同目的都在于盡可能的減少患兒在術前、術中的身體不適感，使患兒能夠順利配合術者完成整體手術進程[3]。

為提高患者的療效，我們認為應注意以下幾點內(nèi)容：首先正確選擇治療方案，兒童出現(xiàn)聲帶小結(jié)和息肉的病征，最好先進行保守治療；如果在初期保守治療無效，再考慮手術進行治療，針對病變＜5mm者，首先要選擇進行纖維喉鏡下手術。在手術前必須做好兒童的思想工作，以免因緊張影響手術的正常進行，所以必須取得兒童的配合。麻醉要充分，兒童可以進行局部表面的麻醉。我們可以使用咽喉部局部的噴霧黏膜表面進行麻醉以及環(huán)甲膜注射麻醉，都取得了較為滿意的效果。需要注意的是在手術后要注意觀察兒童情況，避免出現(xiàn)受涼、感冒以及食用刺激性食物的情況出現(xiàn)。

雖然兒童的聲帶小結(jié)具有能夠自然消失的特性，但大多在兒童青春期后才會消失，但是這整個過程較為緩慢，這對兒童生理與心理發(fā)育十分不利。同時電視監(jiān)視纖維喉鏡下的手術不僅視野清晰、而且操作十分簡單，兒童患者的痛苦輕、效果好、恢復快，對兒童的聲帶小結(jié)這種經(jīng)保守治療的效果不理想病例采取纖維喉鏡下這種積極的手術治療方式十分值得嘗試的，并且也是具有積極意義的。

[1] 吳新權,張孝文,陳茂平.電視監(jiān)視纖維喉鏡下兒童聲帶小結(jié)、息肉手術治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,10(16):1567-1568.

[2] 萬保羅,王琳,馬崧,等.纖維喉鏡下兒童聲帶小結(jié)、息肉摘除術的臨床應用[J].山東醫(yī)藥,2006,46(9):54-55.

[3] 萬保羅,馬文新,馬崧,等.纖維喉鏡下兒童聲帶小結(jié)、息肉190例體會[J].中國民康醫(yī)學雜志,2008,16(3):147-148.