兒童醫院減少傳染病院內傳播的對策

壽紅艷 陳敏 詹子力 溫州醫學院育英兒童醫院

郝加虎* 安徽醫科大學

傳染病的防治不僅是公共衛生防疫系統和傳染病醫院的職責，各級醫院也是防治各種傳染病的重要組成部分，而且是始終處于防病治病的第一線[1]。新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》明確規定：醫療機構必須嚴格執行有關的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染，兒童醫院不能例外，更要積極承擔兒童傳染病的防控任務。麻疹是兒童常見的傳染病之一，是傳染性極強的呼吸道傳染病。筆者以麻疹的防治工作為例，從臨床工作者的視角，探討醫院管理在防治傳染病中的作用以及減少醫院內接觸性傳播的對策，意與同道們共同探討。

資料與方法

采用描述性流行病學研究方法，回顧性分析2006年1月1日-2010年12月31日溫州某兒童醫院收住的666例兒童麻疹住院病例的臨床流行病學特征和首診誤診等情況。應用Excel2000為數據錄入與統計分析工具。

結果與分析

666例兒童麻疹住院病例，年齡均小于等于12歲，男472例，女194例，男女比為2.43:1。發病年齡最小的為6天，其母親在分娩后出現麻疹，≤1歲的616例，占總數的92.5%。預防接種史：小于8月齡，未到接種年齡，全部未接種疫苗；8月齡及以上、符合麻疹計劃免疫接種條件的424例中，接種疫苗者僅48例，占11.3%，其中有10例在近10天內剛接種，4例（最大的8歲）沒有接種任何疫苗。麻疹流行情況：2008年上半年高發，2008年下半年免疫強化后，第4季度以及2009年發病明顯減少，而到了2010年第4季度又有所回升。據上報疾病預防控制中心數據顯示，2011年第一季度臨床診斷麻疹病例為394例，其中169例為實驗室確診病例。

首診誤診情況：22例患兒在當地醫院門診首診正確診斷為麻疹；264例（39.6%）的患兒在發病早期到當地醫院或兒童醫院被診斷為“上呼吸道感染、腹瀉”等疾病，在門診進行輸液和其它治療；12例患兒在超過2家以上醫院作為非“麻疹”進行門診治療；69例（10.4%）患兒由于臨床表現不典型，導致漏診、誤診為非麻疹疾病收住消化、呼吸科等病房，后轉住感染隔離病房，誤診病名為“貧血、粒細胞減少、血小板減少性紫癜”等的9例，“腹瀉病、腸炎”等18例，“上呼吸道感染、支氣管肺炎、毛支”等36例，“肝炎”3例，“尿路感染、中耳炎、心功能不全”各1例。

由此可見，麻疹發病率時有起伏，接種率低是造成麻疹發病的主要原因之一，而門診、病房混住混治所引起醫院內接觸性傳播也是不可忽視的原因之一。

現狀

醫院作為疾病治療的場所，也是疾病匯集的地方。兒童醫院傳染病種類多、數量大，相對又比較集中，是醫院感染管理的重點。據調查，兒童傳染病的主要組成部分為呼吸道傳染病，如麻疹、流行性腮腺炎、水痘等，其傳播速度快、控制難度大。由于患兒都是因癥就診，所以大部分傳染病患兒都在門診治療[2]。現有的醫療資源相對缺乏，兒童專科醫院更是稀少，溫州某兒童醫院是較大型的設有傳染病專科的三級甲等醫院，專門設置了獨立發熱門診、專用隔離輸液室，但醫院用地有限、病人多、人員流動性大、就醫環境擁擠，其日門急診量最多時達4000多人次，日輸液人數千余人。由于傳染病種類繁多，根本無法做到每個傳染病都有獨立的布局和流程，也就無法做到完全的隔離。黃小平等就認為醫院感染的危險因素多，除了與醫院的規范化管理、醫療操作、消毒監測、環境衛生有密切關系外，還與就診患者人數多、病種復雜有關[3]。以麻疹為例，麻疹病人是麻疹傳播的重要傳染源，麻疹患者的麻疹病毒氣溶膠可以在空氣中存活一定時間，只要易感兒童進入麻疹患者曾經逗留過的場所，無須與患者直接接觸即可被感染[4]，極易引起醫院接觸性感染。我們調查中，39.6%的麻疹患兒被診斷為“上呼吸道感染、腹瀉”等疾病，在門診進行輸液和其它治療，在就醫的整個過程中，從掛號、診室、輸液等過程，就是一個移動的傳染源；10.4%的麻疹患兒在普通病房住院，長時間同其他患兒混住混治，更易引起病房其他患兒的感染。林獻丹等分析認為兒童醫院和鄉(鎮)衛生院就診與麻疹疫情傳播有關聯，院內感染是麻疹流行的重要因素[5]。

由此看來，兒童醫院既是兒童傳染病預防控制的重要關口，又容易成為疫情傳播的重點區域。因此醫院必須認識到傳染病院內接觸性傳播的嚴重性，從傳染病防治的職責和作用出發，提高認識，加強管理，合理布局就醫流程，盡可能的杜絕傳染病的醫源性感染和院內接觸性傳播。

對策

醫院領導要高度重視 兒童醫院的領導要充分認清傳染病流行的危害性，認識到醫院內傳染病接觸性傳播的嚴重性，把加強醫院感染管理專業的學科建設，提高醫院防治傳染病暴發流行能力，確保醫療質量與安全擺上重要議事日程。克服重醫輕防的思想，組建以院領導掛帥，醫務處、護理部、院感科、門診部等相關科室負責人組成的醫院防控領導班子，明確職責，制定切實可行的醫院感染管理制度。在醫院的管理、設施、人力等多方面加大投入，采取科學的預防控制措施，有序的應急處置各類傳染病。

感染管理科要加強管理和監督醫院感染管理科是醫院防止傳染病暴發流行的重要職能科室，應在醫療行政部門的指導下，在院領導和醫院感染管理委員會的領導下，行使管理和監督職能。改變只注重醫院內部常見致病菌監控的單一做法，要將傳染病的監測和預防列入工作內容。自覺與上級疾病預防部門的聯系，切實加強對醫院傳染病的監控，每月對傳染病疫情監測情況進行匯總、分析和比較，及時為臨床醫師提供疫情信息，加大對科室的監督和管理工作力度，強化制度的落實，定期檢查各項制度的執行情況。

職能、臨床科室要互相合作 醫院傳染病預防具有涉及多環節、多領域、多學科的特點，各部門、科室之間存在相互關聯。為提高院內傳染病防治效果，各部門、各科室要明確各自的職責、義務，樹立分工不分家的思想，互通信息，主動配合，互相合作，對預防控制傳染病可達到事半功倍的效果。比如，在醫院流程布局上，院感科、門診部、總務科主動合作；在傳染病疫情報告機制、預警工作中，院感科、醫務科、預防保健科及時溝通，臨床及門診科室密切配合；臨床檢驗科室的信息共享、協同控制、合作研究；后勤部門在食品、環境、建筑、垃圾處理等領域的密切協作；流行病學調查、統計分析及與計算機中心在監測預警軟件系統研制方面的合作都至關重要，只有醫院各部門、各科室的緊密配合、互相合作才能取得最佳效果。

診療布局要合理，流程要規范 醫院應當根據傳染病的流行特點，切實做好傳染病診療工作。兒科門診除普通診室外，還應設呼吸道和消化道傳染病診室；嚴格執行預檢分診制度，由受過專門培訓的護士擔任分診員，引導患兒到相應診室就診，避免傳染病病人與其他病人混診、混治；診室布局要合理，必須另設一區或單獨出入口，掛號、取藥、化驗均在此獨立區內完成；加強候診、就診的管理，需要單獨的傳染病輸液室和觀察室，每天定時通風，并按要求進行紫外線消毒；對疑似烈性傳染病如霍亂、流腦患兒，應立即隔離，及時轉送傳染病病房；傳染病病房要建立在相對獨立位置，嚴格區分清潔區、半清潔區和污染區；在普通病房住院的患者一旦確診患有傳染病，應及早轉入傳染科隔離治療。

宣教培訓工作要強化 把混雜在普通患者中的傳染病患者檢查出來，實現歸口管理，是提高我國傳染病防治水平的基礎和關鍵[1］。提高對呼吸道傳染病患者的首診診斷率，及時將其轉至傳染病門診或傳染病醫院，減少誤收入普通病房的概率，是控制傳染病院內交叉感染的關鍵[6]。醫院必須對全院醫護人員進行《中華人民共和國傳染病防治法》培訓，加大對傳染病管理的法定義務的宣傳，增強醫院控制院內感染意識，充分認識到預防醫院內感染在兒童診治工作中的重要性，認識到傳染病患者在門診、病房混治混住后醫院感染控制所面臨的困難，從而使每一個醫護人員都自覺遵守醫院各項規章制度、操作流程和消毒制度。定期開展全院性的傳染病防治知識、技能的培訓，尤其是新職工上崗前的培訓。通過培訓，強化醫務人員的責任意識，了解和掌握了各種傳染病的病因、傳播途徑、臨床表現、診治手段等知識與新進展，掌握傳染病的臨床特點，提高對傳染病患兒的首診診斷率，減少誤診、誤治、誤收入普通病房的概率，做到早發現、早診斷、早隔離，將被動的預防院內交叉感染變為主動的工作。對可疑的病例要及時請傳染科醫生排除傳染病后方可收入普通病房。同時，盡可能的減少輸液量，縮短傳染病患兒在醫院公共場所滯留時間。

消毒滅菌工作要到位 醫院消毒是降低醫院感染發病率的重要手段，加強消毒滅菌管理是控制醫院感染發生的重要環節。醫院各科都必須根據傳染病感染管理規范和消毒管理辦法的要求，嚴格執行操作規程及消毒隔離制度。加強門診和急診科的消毒管理，做好診室的終末消毒處置工作。加強醫療廢物管理，規范醫療廢物處置，對患兒排泄物進行嚴格消毒處理。同時加強各項衛生學指標的監控，及時發現隱患，及時糾正工作上的偏差，確保各環節、各項工作落到實處。

1 何權瀛.充分發揮綜合醫院在傳染病防治中的作用[J].中華醫院管理雜志，2005,21(1):31-33

2 戈平，郝海燕.綜合醫院兒科傳染病醫院感染相關因素調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2008,18(2):210-211

3 黃小平，林梅珠.綜合醫院2037例傳染病分析[J].中華醫院感染學雜志，2006,16(6):623-624

4 迮文遠主編.計劃免疫學[M].上海科學技術文獻出版社，第二版，2001:291-292

5 林獻丹，程慧健，王希江.溫州市麻疹流行因素調查分析[J].中國計劃免疫，2005,11(6):496-498

6 李悅，崔振澤，崔妮.兒童呼吸道法定傳染病的醫院感染控制措施[J].中華醫院感染學雜志，2011,21(6):1141-1142