管理體系一體化在醫(yī)院管理中的運用

李軍 北京航天總醫(yī)院

質量管理體系、環(huán)境管理體系和職業(yè)健康安全管理體系并稱為后工業(yè)化時代的三大體系，是全球經(jīng)濟一體化的產(chǎn)物，體現(xiàn)了國際市場對管理科學化、系統(tǒng)化、制度化、標準化、規(guī)范化以及法制化的要求，是企事業(yè)單位邁向國際市場的必備條件。

三個體系一體化（以下簡稱三個體系）主要指單位根據(jù)自身特點整合質量管理體系、環(huán)境管理體系和職業(yè)健康安全管理體系的標準內容與要求，實施綜合管理，各體系間形成一種資源共享統(tǒng)配、職責協(xié)調統(tǒng)一、績效目標互補相融的綜合管理模式，一體化的管理模式與三個體系分頭運行管理不同之處在于簡化了管理組織工作，減少了管理成本支出，提高了管理效率，使其綜合管理績效達到最優(yōu)化、最大化。

在實際工作中，三個體系一體化是基于PDCA循環(huán)管理模式，一個總管理方針和目標，一套體系文件，一套貫標認證的班子，一支內審員隊伍，并進行綜合性的審核及管理評審，對于各體系標準的共性要求做到歸口集中管理，突出了質量管理體系的質量控制原則，以質量管理體系標準中的過程、方法及模式為框架，將環(huán)境管理體系和職業(yè)健康安全管理體系的標準要求進行相應整合，形成一致性的運行方式和控制要求，而后將不同體系標準的特定要求再分別明確。比如在產(chǎn)品或服務實現(xiàn)中實施風險控制，體現(xiàn)出職業(yè)健康安全管理體系“以人為本”、保護員工職業(yè)健康安全的原則；在產(chǎn)品和服務實現(xiàn)中進行能源消耗及廢棄物排放控制，體現(xiàn)出環(huán)境管理體系保護環(huán)境、承擔社會責任的原則；同時配以適宜的運行方式和控制流程，提高了整體的管理績效和水平[1］。

目前，獲得三個體系認證證書，推行三個管理體系一體化管理模式并未在國內醫(yī)院中全面鋪開，但其對醫(yī)院管理科學化、標準化和規(guī)范化水平的提升，對于醫(yī)院醫(yī)療管理流程及方法的梳理、再造和創(chuàng)新，由此帶來醫(yī)院管理成本的壓縮與工作效率的提高，都是顯而易見的[2,4］。國內已有醫(yī)院將此綜合管理模式運用在醫(yī)療及輔助部門的管理工作，隨著社會公眾對醫(yī)療服務水平要求逐步提高及醫(yī)療市場競爭日益加劇的態(tài)勢下，醫(yī)院在提供優(yōu)質醫(yī)療產(chǎn)品服務的同時，會不斷抓內涵，規(guī)范管理，以求生存發(fā)展。因此，實行這三個管理體系一體化的綜合管理模式是必要的。

三個體系一體化管理運用于醫(yī)院的必要性

一體化模式符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需求 從戰(zhàn)略SWOT分析策略來看，面臨醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療市場競爭日益激烈的外部環(huán)境，醫(yī)療質量問題是醫(yī)院管理的核心，保證與提高醫(yī)療質量與安全貫穿醫(yī)院管理始終，醫(yī)院通過提供高質量的醫(yī)療服務，才能打造自己核心競爭力。同時，醫(yī)院作為醫(yī)療服務的社會公益性單位，其生產(chǎn)服務的特殊性，也決定了必須注重環(huán)境影響與職工健康安全，控制醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物、垃圾及排放的污染物對環(huán)境的影響，抓源頭進行污染預防，提高能源、資源以及原材料的利用率[3］，在減少醫(yī)療責任事故發(fā)生的同時，保證醫(yī)護人員自身的健康安全。而醫(yī)院內部環(huán)境管理中傳統(tǒng)觀念也需改變更新，需要有一套切實完整的管理體系來綜合統(tǒng)籌，使單位戰(zhàn)略目標清晰，達到內部管理規(guī)范化，資源效益最大化。這些要求與三個體系的標準要求、方法是一致的，而三個體系一體化的諸如以顧客為關注焦點、全員參與、過程方法及持續(xù)改進等原則與醫(yī)院管理的核心理念又是一致的，并且三個體系在一體化的管理過程中相輔相成、互補融合，形成一套完整的、操作性強的體系標準，對醫(yī)院的醫(yī)療及服務進行程序化、文件化、標準化的管理和運行控制，一體化的管理不僅會降低管理成本，達到預定的管理績效目標，而且可以在持續(xù)完善和改進過程中取得顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。

一體化模式符合醫(yī)院管理體系要求

三個體系是在醫(yī)院各部門應遵循的各項法律、法規(guī)、標準以及規(guī)章制度上建立的整套新的現(xiàn)代管理模式，對文件、現(xiàn)場、記錄、人員、設備以及設施等管理內容進行概括與梳理，形成標準化、文件化、程序化、制度化以及規(guī)范化的管理運行體系，其體現(xiàn)出管理的科學性、嚴謹性及系統(tǒng)性，這與醫(yī)院管理體系的要求是一致的。

一體化模式對于醫(yī)院管理的適用性 三體系中由于各體系建立時間、組織機構、人員配備及管理層次不同，各自的管理目標及對象在實際工作中也會有差異，如果分頭獨立運行，會產(chǎn)生管理交叉與沖突，增加了組織運行成本和難度，而醫(yī)院本身工作特點決定其運行管理需有序協(xié)調進行。將三個管理體系一體化融合，遵循綜合管理的原則，整合各體系管理標準要素，有利于實現(xiàn)組織績效和目標。

三個體系一體化管理提高醫(yī)院管理水平的可行性

三個管理體系一體化的綜合管理模式，是遵循質量管理的八大原則和預防污染、環(huán)境保護、節(jié)能減排及保障職業(yè)健康安全的思想，結合醫(yī)院工作實際情況，按照GB/T19001—2008(質量管理體系要求)、GB/T24001—2004（環(huán)境管理體系要求及使用指南）、GB/T2800—12001（職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范）的標準要求，建設并完善醫(yī)院管理形成一體化的管理體系，在此基礎上保持、實施和持續(xù)改進。

現(xiàn)就三個管理體系標準中二級要素的指導要求以及在實際工作中的運用分別從質量管理、環(huán)境管理及職業(yè)健康安全保障三個方面予以解析。

質量管理方面 質量管理體系標準二級要素8.5.2（要素的標準原文略）提出了對不合格情況應采取的糾正措施，也就是即使質量管理處于受控狀態(tài)，也會產(chǎn)生不合格的情況，當情況出現(xiàn)以后，應仔細予以評估并分析原因，而不是憑經(jīng)驗拍腦殼想當然，在明確原因后，再根據(jù)問題的性質和嚴重程度，采取相適宜的糾正措施。比如對于醫(yī)院出現(xiàn)的醫(yī)療事故及糾紛等醫(yī)療質量問題，就要根據(jù)具體情況進行分析并做出相應措施糾正。可從如下方面進行調查分析：（1）是否有醫(yī)療規(guī)章制度落實及執(zhí)行不嚴情況，比如急危重及疑難病例是否及時組織討論，手術分級管理是否認真執(zhí)行，特殊治療是否知情同意，是否嚴格落實執(zhí)行三級查房制度等等；醫(yī)療文件的書寫是否客觀、真實、一致、完整、及時；（2）醫(yī)務人員是否具備充分的維權意識，是否真正懂得衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范及常規(guī)，是否按醫(yī)院工作守則及操作規(guī)程辦事，按病情發(fā)展客觀規(guī)律治療；是否具有虛心學習的進取心以及對于復雜突發(fā)問題的應變處置及解決能力；是否具備高度的責任感、緊迫感，是否嚴格履行義務；（3）醫(yī)療服務是否真正做到“以病人為中心”，醫(yī)護人員是否具有優(yōu)良的服務意識和態(tài)度，注重與病人的溝通反饋，與同行的交流切磋，圍繞病情救治，不單純依靠設備檢查及化驗結果，嚴格按醫(yī)護規(guī)程操作；（4）科室管理方面：科主任是否重視醫(yī)療質量，定期召開質量會、教研會，組織醫(yī)護人員學習操作規(guī)范，是否嚴格紀律要求，認真學習上級部門及醫(yī)院下達的各種文件及規(guī)章制度。

針對上述的問題分析，所采取相應的糾正措施是：（1）加強醫(yī)療質量制度保證：根據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)及相關要求，為確保醫(yī)療質量及醫(yī)療安全制定一系列的制度、職責、規(guī)范、準則、標準、規(guī)定、程序及方案，用制度來培養(yǎng)和規(guī)范醫(yī)護人員的業(yè)務素質和診療行為，不斷制定補充和完善醫(yī)療規(guī)章制度和質量管理標準，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改善提高，做到在實際工作中有章可循，有據(jù)可依；（2）加強醫(yī)療質量標準化管理，強化質量安全意識，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、醫(yī)療護理常規(guī)及醫(yī)護操作規(guī)程，提高醫(yī)療質量安全風險意識；（3）加強醫(yī)療質量的組織及人員保證：加強對醫(yī)護人員醫(yī)德醫(yī)風及技術水平的培訓提高以及考核、獎懲，加強院、科室及個人對于醫(yī)療質量的監(jiān)督考核，形成逐級負責、層層把關、人人參與的對環(huán)節(jié)質量及終末質量嚴加控制的、持續(xù)改善、不斷循環(huán)提高的質量管理組織保證體系；(4)改進醫(yī)療安全管理機制，建立健全醫(yī)療糾紛預警及干預機制，建立對緊急事故的處理預案，抓好關鍵環(huán)節(jié)，特別要掌握好門診和病房的急、危、重、疑難病例和大手術及擴展手術病例的診斷、治療和搶救工作，不斷提高完善相應的組織工作和技術操作水平；（5）質量是設計和操作出來的，針對臨床醫(yī)療工作隨機性強，病人疾病變化特殊復雜的情況，為加強預見性、預定性、及時性和條理性，減少盲目性和隨意性，從而控制和提高醫(yī)療質量，根據(jù)臨床信息選擇適合的臨床治療路徑并制定方案落實，分階段實施并不斷完善；（6）加強對醫(yī)技部門、物資設備供應部門及后勤部門的質量管控，以確保醫(yī)療質量。這樣，對于醫(yī)療事故糾紛問題的管理做到有理有據(jù)，有分析有措施，按程序有效解決問題，不但有利于提高醫(yī)療服務質量，而且可以改善醫(yī)院的社會效益和病人滿意度，從而消除突發(fā)問題給醫(yī)院工作所帶來的負面影響。

環(huán)境與職業(yè)健康安全管理方面 由于環(huán)境與職業(yè)健康安全管理體系在標準結構、形式、條款名稱、要素編號都非常相似，要素功能與適用范圍也相同，所以下面以醫(yī)院基本建設施工現(xiàn)場管理及膳食管理為例，分別運用環(huán)境管理體系中標準二級要素4.3.1（E）即環(huán)境因素識別與評價（要素的標準原文略）、職業(yè)健康安全管理體系中標準二級要素4.3.1（O）即危險源辨識與風險評價控制（要素的標準原文略）對醫(yī)院后勤管理中的環(huán)境因素識別與危險源辨識各自加以舉例解析（見表1，表2）。

環(huán)境與職業(yè)健康安全管理體系標準二級要素7.5.1（E/O）都提出了應急準備與響應，要求識別緊急情況的潛在性，并對此緊急情況做出響應。《中華人民共和國消防法》、《安全生產(chǎn)法》要求提高排查整改及消除火災隱患的能力，下面就以醫(yī)院消防安全隱患排查程序圖對此應用加以說明。見圖1。

醫(yī)院管理運用三體系一體化的意義

上述的解析可以看出，三體系一體化的內容要求與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的目標以及管理要求是一致的，在醫(yī)院管理中貫徹落實三個體系標準是可行的，目前國內已有醫(yī)院采取此綜合管理模式并取得成效[5］。即使在醫(yī)院范圍內沒有全面展開三體系工作，但在醫(yī)院管理工作中運用三體系一體化管理也是非常有意義的。

第一，中國醫(yī)院是從20世紀90年代第一周期的醫(yī)院評審開始走上規(guī)范化管理道路的，隨著醫(yī)改深入及醫(yī)療市場化的發(fā)展，醫(yī)院面臨的激烈競爭以及經(jīng)營管理與國際市場接軌的發(fā)展態(tài)勢，都促使醫(yī)院應建立科學化、規(guī)范化的管理標準，醫(yī)院管理涉及的幅度與層次還需加大加深，管理的措施還需進一步完善和細化，需建立一套長效機制使醫(yī)院管理不斷自我完善與改進。三個管理體系一體化在醫(yī)院的運用，是適應醫(yī)院管理發(fā)展需要，適合醫(yī)院管理現(xiàn)狀，符合醫(yī)療服務過程特點與規(guī)律的；是用以保障醫(yī)療質量安全、環(huán)境以及醫(yī)務人員職業(yè)健康的一套制度措施體系，其運用所產(chǎn)生的長效機制保證了醫(yī)院管理效率的提高以及服務品質的持續(xù)改善。

表1 施工現(xiàn)場管理環(huán)境因素識別

表2 膳食管理危險源辨識

圖1 消防安全隱患排查流程圖

第二，醫(yī)院的生存之本是質量、安全、服務以及可持續(xù)的改進，因此醫(yī)院的醫(yī)療質量、安全、服務水平以及形象、聲譽是社會關注的焦點，而醫(yī)院實際發(fā)展中也面臨著一些問題，比如管理方式陳舊落后，質量缺陷與安全隱患時有存在，管理觀念還需提升等，三個體系的運用則更加注重環(huán)節(jié)與全過程的管理與控制，更注重內涵與細節(jié)，更有利于形成保障醫(yī)療質量安全、環(huán)境以及醫(yī)務人員職業(yè)健康的長效機制。同時，在醫(yī)院管理中運用三個體系，能夠全面提高醫(yī)務人員的質量安全及節(jié)能環(huán)保意識，抓住工作重點和關鍵環(huán)節(jié)，明確職能職責，梳理并規(guī)范管理流程，加強制度措施落實，嚴格運行控制，形成文件記錄，創(chuàng)建一個科學、標準、嚴謹并在實際工作中不斷改進和完善的制度措施體系。

第三，將三個體系的管理要素與標準引入醫(yī)院管理，創(chuàng)建規(guī)范化、程序化、標準化的管理體系，不僅提升了醫(yī)院的整體素質，也樹立了良好的醫(yī)院外部社會形象，使醫(yī)院在競爭與國際交流中贏得先機。

可能存在的問題與對策

第一，有些觀念認為醫(yī)院本來已有固定的管理體系與模式，三體系一體化在管理中可有可無，沒有意識到運用三個體系不僅可以提高醫(yī)療質量及服務水平，而且會以管理出效益，為醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營發(fā)展提供穩(wěn)定基礎。因此，三個體系在醫(yī)院管理運用中，要讓普通職工認識到這不僅是醫(yī)院領導和主管部門的事情，而是與大家切身利益密切相關。在領導充分重視、給予人財物投入的情況下，職工應加深對體系工作的認識，自覺主動參與，承擔職責義務，讓體系工作標準真正在醫(yī)院貫徹“扎根”，提高體系運行效果。

第二，由于醫(yī)院的人員配置主要以醫(yī)務人員為主，并不是每個員工都能承擔起三個體系建設的任務，需要由較為專業(yè)的管理人員組成三個體系建設工作的專職部門。

第三，由于醫(yī)務工作緊張繁重，再加上原有管理習慣已形成多年，三個體系認證及建設工作容易出現(xiàn)與實際工作相分離，這就需要從醫(yī)院實際出發(fā)，制定與實際相符合的標準與文件，嚴格執(zhí)行，將醫(yī)院年度工作計劃與體系運行策劃相結合，工作計劃內容應充分考慮標準要素條款的相關要求，并將標準要求轉化到具體職能部門及崗位，使標準要求得到細化與落實，不斷填充豐富體系建設的內容，從而保證體系的正常運行，提高其全面性、符合性及適用性。

第四， 三個體系一體化建設不是一日之功、一勞永逸的，此項工作需要不斷地解決出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷改正缺陷，要把體系的標準、程序及制度真正貫徹落實，使此項工作逐步完善。要力圖避免只注重取得認證，忽視整改糾錯，使體系工作流于形式。

第五，選擇合適的咨詢認證公司很重要。有醫(yī)院認證經(jīng)驗優(yōu)勢的公司可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況策劃咨詢認證方案及計劃，這樣合作交流的工作效率會得到提高，工作量會減少，三個體系認證所需的時間會縮短。目前醫(yī)療機構之間的競爭日趨激烈，人們對醫(yī)療服務水平要求也不斷提高，醫(yī)院在保證自身醫(yī)療服務品質的同時，三個體系一體化建設可以加強醫(yī)院內涵建設，可以提高患者優(yōu)質高效低耗的醫(yī)療服務，而標準、有序的醫(yī)院管理工作可以最大限度地節(jié)約醫(yī)院的管理成本，更加有力地實現(xiàn)醫(yī)院的綜合效益目標，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展奠定穩(wěn)固的支撐與保障。

1 宋大成，談文豐，梁永泰.質量、環(huán)境、職業(yè)安全健康管理體系整合——模式、方法、文件[M].北京：化學工業(yè)出版社，2006,1,10

2 任真年主編.現(xiàn)代醫(yī)院質量管理流程圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005,298-332

3 鄭亞南主編.如何通過ISO14001認證[M].北京：學苑出版社，2000,16-46

4 任真年主編.現(xiàn)代醫(yī)院質量管理流程圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005,85-141

5 任真年，張立新，劉蕊等.我院實施國際質量/環(huán)境/職業(yè)健康安全管理體系三認證的做法[J].中國衛(wèi)生質量管理，2005,12(6):38