針刺麻醉應用于經皮椎體后凸成形術療效觀察

楊路宗,陸黎,朱洪生

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針刺麻醉應用于經皮椎體后凸成形術療效觀察

楊路宗,陸黎,朱洪生

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院麻醉科,上海 200032)

觀察電針在經皮椎體后凸成形術(PKP)中應用的鎮痛效果。60例行PKP患者,隨機分成電針組和對照組,每組30例。電針組在電針加局麻麻醉方法下進行手術;對照組僅在局麻下進行手術。觀察兩組患者手術前與手術中MAP和HR的變化以及手術前、手術后4 h、手術后24 h的VAS評分差異。兩組患者手術后4 hVAS評分均比手術前明顯下降(＜0.01);電針組術后4 hVAS評分較對照組稍低,但無顯著性差異(＞0.05);電針組手術后24 hVAS評分比術后4 h有顯著性下降(＜0.05);對照組術后24 hVAS評分較術后4 h無明顯下降。電針組術后24 hVAS評分較對照組也有顯著性下降(＜0.01)。兩組手術中MAP均比手術前升高(＜0.05);電針組手術中和手術前HR無明顯變化;對照組手術中HR比手術前明顯升高(＜0.01)。電針加局部麻醉在PKP的圍術期有緩解疼痛,穩定心率,提高手術耐受性的作用。

電針;針刺麻醉;穴,內關;穴,合谷;穴,夾脊;經皮椎體后凸成形術

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是老年骨質疏松癥中常見的一種臨床并發癥,治療上除了系統的藥物治療以減輕骨質疏松程度外,近年來我院開展了經皮穿刺球囊擴張椎體成形術(PKP)。該手術多數在局麻下進行,但局麻作用局限,阻滯不完善,患者還是需要忍受一定的手術創傷痛苦。因此,我們采用在局麻基礎上加用電針刺激的麻醉方法下進行PKP手術,并觀察其手術中和手術后的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例骨質疏松性胸、腰椎壓縮性骨折患者,符合行PKP要求。患者隨機分成電針組和對照組,每組30例。電針組中,男6例,女24例;年齡最小68歲,最大89歲,平均(78±9)歲。對照組中,男7例,女23例;年齡最小67歲,最大86歲,平均(77±8)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 入室準備

患者進入手術室后,輔助其采用相對舒適的俯臥位,建立基本監護。

1.2.2 電針誘導

電針組患者,選取內關、合谷、病變椎體及其上下3對夾脊穴行針刺,得氣后接上海醫用電子儀器廠生產的G9805-C型電針儀,頻率100 Hz,選連續波,強度以患者能耐受為主,誘導維持20 min。對照組不做電針。

1.2.3 麻醉維持

因為夾脊穴位于手術部位,手術開始后拔除相應電針,內關、合谷處電針頻率調整為2 Hz,持續至手術結束。兩組手術開始前,均由手術醫生進行手術部位利多卡因局麻。

1.3 觀察指標

疼痛程度的評定采用視覺模擬評估法(VAS),0分為無疼痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛; 7～10分為重度疼痛。對患者分別在術前、術后4 h、術后24 h進行VAS評分。

分別記錄手術前和手術中(以穿刺針刺入皮膚及刺入椎體時為代表)患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0軟件對數據進行統計學分析。記錄數據以均數±標準差表示,組間比較采用兩個獨立樣本檢驗;手術前后采用配對檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分比較

兩組患者手術后4 hVAS評分均比手術前明顯下降(＜0.01);電針組術后4 hVAS評分較對照組稍低,但無統計學差異(＞0.05);電針組手術后24 hVAS評分比術后4 h有顯著性下降(＜0.05);對照組術后24 hVAS評分較術后4 h無明顯下降(＞0.05)。電針組術后24 hVAS評分較對照組也有顯著性下降(＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS評分比較 (±s,分)

注:組內與手術前比較1)＜0.01;組內與手術后4 h比較2)＜0.01;與對照組比較3)＜0.01

表2 兩組手術前和手術中MAP、HR比較 (±s)

注:組內與手術前比較1)＜0.05,2)＜0.01

2.2 兩組手術前和手術中MAP、HR比較

兩組手術中刺入皮膚和刺入椎體時MAP均比手術前明顯升高(＜0.05);電針組手術中和手術前HR無明顯變化;對照組手術中刺入皮膚和刺入椎體時HR比手術前升高(＜0.01)。詳見表2。

3 討論

經皮椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphopla- sty,PKP)是近些年治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的一種療效顯著的微創手術,本研究中兩組患者手術后4 hVAS評分均比手術前明顯下降,說明此項手術確實能明顯緩解患者的疼痛。PKP創傷小,手術時間短,絕大部分可以在局麻下進行,而且局麻便于手術中醫患間的交流和配合,在椎弓根穿刺、球囊擴張及骨水泥灌注等關鍵步驟,醫生能夠得到患者及時、準確的反饋,最大程度地保證手術的安全性。但局麻畢竟作用局限,阻滯不完善,患者還是需要忍受一定的手術創傷痛苦。由于椎體壓縮骨折本身所造成的疼痛以及由于骨折引發背肌筋膜炎性疼痛[1],使患者在手術前就飽受疼痛之苦,從手術前VAS評分看均達到了重度疼痛的程度;而手術后由于穿刺部位軟組織創傷及腰背部兩側肌肉痙攣都可引起疼痛,手術前的背肌筋膜炎性疼痛也不能立即緩解,因此局麻手術患者在手術后4 h及24 h均仍有輕到中度的疼痛。

本研究電針組在行PKP之前就對患者進行針刺鎮痛治療,并且延續至手術的整個過程,很好地提高了患者對手術的耐受性。針灸是源自中醫學的一種傳統療法,它以經絡理論為依據,利用針刺和艾灸等方法刺激人體特定的穴位,激發人體的經氣,調整機體的機能,從而起到防治疾病的功效。《內經》:“用針之類,在于調氣”,“用針之要,在于知調陰與陽”。針刺正是通過穴位接受刺激和經絡傳導運行氣血的功能,使人體在手術過程中始終保持臟腑經絡的氣血運行通暢,從而達到鎮痛和控制生理紊亂的效果。電針是在傳統針刺療法上發展起來的,也具有傳統針刺療法的作用。現代研究發現電針能促使內源性鎮痛物質的產生,2 Hz的輸出波能刺激腦啡肽和b-內啡肽的釋放,100 Hz的輸出波能刺激強啡肽的釋放,如果2 Hz和100 Hz兩種頻率交替產生(間隔3 s),則能促進以上三種鎮痛物質的共同釋放,從而起到較強的鎮痛效果[2,3]。脊髓P物質是傷害性傳入末梢釋放的一種興奮性遞質,它既可傳遞痛覺信息,又有鎮痛作用,不同頻率的電針可引起脊髓內P物質釋放的增多或減少,有利于鎮痛反應的實現[4-6]。所以,考慮在常規局部麻醉方法下加用電針的方法減少患者手術中和手術后疼痛。

電針治療首要的問題是基于傳統中醫理論基礎進行選穴、配穴。內關、合谷穴為臨床針刺鎮痛常用之穴。內關屬于手厥陰心包經,與手少陽三焦經相表里,別走少陽,通于任脈,會于陰維,向上聯系于心包,散絡于心系,主腹膜諸疾,具有寧心安神、寬胸利膈、舒肝理脾、降氣和胃、止痛等功效。內關穴的功能及臨床應用非常廣泛,除了是鎮痛效果最佳的穴位之一以外,在調節心血管功能穩定方面有良好效果,善治心臟血脈諸疾,如冠心病、心律失常、高血壓等[7-9]。內關穴的多種臨床功效與其雙向調節作用有關,即內關穴對機體不同的病理狀態起到兩種相反而有效的治療作用,使亢進狀態向正常轉化或低下狀態向正常狀態轉化。《靈樞·經脈》:“手心主之別,名曰內關。……實則心痛;虛則為頭強。取之兩筋間也。”起雙向調節作用的實質是協調陰陽,使機體趨于“陰平陽秘”。這種雙向調節作用在手術過程中對于維持患者生命體征的平穩很有利。術中針刺內關穴,可以使患者心率、血壓等維持穩定,從而改善患者的心功能狀態;針刺內關穴還可以改善心率變異性,良性調整植物神經的均衡性[10],從而提高患者對手術的耐受程度。電針組患者手術中心率較之手術前沒有明顯變化;對照組患者手術中心率比手術前明顯升高,說明電針確實具有穩定心率的作用。電針組血壓仍有小幅上升,可能與手術刺激引起血壓波動較大,電針治療的調節作用有限有關。

合谷屬于肺經原穴,手陽明經絡肺,下膈,屬大腸,貫通胸腹,故合谷穴能通達陽明原氣。人體試驗表明針刺合谷穴鎮痛作用最佳[11]。內關、合谷二穴均為得氣好和針感強的穴位,是體針麻醉中遠道取穴的常用穴,可用于全身許多部位的手術。

華佗夾脊穴為經外奇穴,位于督脈與足太陽膀胱經之間,通過督脈之別聯系兩者,具有調控二脈的樞紐作用,電針華佗夾脊穴有通經絡,調氣血的作用。現代醫學認為脊髓是痛信號傳入途徑中的第一級中樞,電針華佗夾脊穴在脊髓水平就直接抑制痛信號的傳遞,有研究觀察到電針對單脈沖電刺激和串脈沖電刺激誘發的脊髓反射放電均有顯著抑制效應,推測這種抑制作用也阻滯了傷害性信息向高位中樞的傳遞[12]。還有研究發現電針夾脊穴可釋放內源性阿片肽和5-HT[13],激活脊髓強啡肽能神經元的活動,在脊髓水平對炎癥刺激和痛覺過敏進行調制[14]。因此,電針夾脊穴對治療脊柱及其周圍軟組織疾病療效顯著。

本研究電針組中患者手術后4 hVAS評分較手術前明顯降低,主要是手術的功效,也有電針治療的即時鎮痛效果;而手術后24 hVAS評分的進一步降低,則很可能是電針治療的遠期鎮痛效應。由此可知,電針刺激相關穴位可產生良好的即時和遠期鎮痛效應,且維持時間長。

因此,我們認為在經皮椎體后凸成形術(PKP)中采用電針刺激內關、合谷及華佗夾脊穴的方法可以穩定患者的心腦血管狀態,增強疼痛治療效果,從而提高患者對手術的耐受,加快疾病的康復。

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Observations on the Effect of Acupuncture Anesthesia in Percutaneous Kyphoplasty

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,,200032,

To investigate the analgesic effect of acupuncture in percutaneous kyphoplasty (PKP).Sixty PKP patients were randomly allocated to electroacupuncture and control groups, 30 cases each. The electroacupuncture group underwent the surgery under electroacupuncture plus local anesthesia and the control group, under local anesthesia alone. MAP and HR were measured before and during the surgery and the VAS score was counted before and at 4 and 24 hrs after the surgery in the two groups. The results were compared.The VAS score was significantly lower at 4 hrs after than before the surgery in both groups (＜0.01). The VAS score was slightly lower at 4 hrs after the surgery in the electroacupuncture group than in the control group, but the difference was not significant (＞0.05). The VAS score was significantly lower at 24 hrs than at 4 hrs after the surgery in the electroacupuncture group (＜0.05). The VAS score was not significantly lower at 24 hrs than at 4 hrs after the surgery in the control group. The VAS score was significantly lower at 24 hrs after the surgery in the electroacupuncture group than in the control group (＜0.01). MAP was higher during the surgery than before in both groups (＜0.05). There was no significant HR difference between during and before the surgery in the electroacupuncture group. HR was significantly higher during the surgery than before in the control group (＜0.01).Electroacupuncture plus local anesthesia has the effects of relieving pain, stabilizing the heart rate and improving surgical tolerance during the perioperative period of PKP.

Electroacupuncture; Acupuncture anesthesia; Point, Neiguan (PC 6); Point, Hegu (LI 4); Point, Huatuojiaji (GB 30); Percutaneous kyphoplasty

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.850

1005-0957(2011)12-0850-03

楊路宗(1977 - ),男,主治醫師

2011-07-30