針藥并用對卒中后抑郁患者抑郁狀態及日常生活能力的影響

張衛,程紹魯,林安基,謝俊杰,葉清景,吳秋燕,張吉玉,金海鵬

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針藥并用對卒中后抑郁患者抑郁狀態及日常生活能力的影響

張衛,程紹魯,林安基,謝俊杰,葉清景,吳秋燕,張吉玉,金海鵬

(廈門市中醫院,福建 361009)

通過隨機單盲的方法觀察針藥并用對卒中后抑郁患者抑郁狀態及日常生活能力的影響。將150例卒中后抑郁患者隨機分為藥物組、針刺組與針藥組,采用單盲的方法觀察三組患者治療前后HAMD及ADL評分的變化情況。三組患者治療前后HAMD及ADL評分均有顯著改善,其中針藥組在治療前后差值方面均顯著優于其他兩組。針藥并用對卒中后抑郁患者的抑郁狀態及日常生活能力的綜合改善較單純針刺或藥物治療均顯示出了明顯的優勢。

中風;抑郁癥;針藥并用;隨機對照試驗

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后最常見和最重要的神經精神并發癥之一,其發病率約占腦卒中患者的20%～50%[1]。研究表明,腦卒中后抑郁不僅損害患者注意力、學習能力及記憶功能,而且對患者的認知功能[2]、神經功能恢復[3]、日常生活能力(activity of daily living,ADL)及生活質量均有不利影響[4]。卒中后抑郁癥的嚴重程度與腦卒中的預后有密切關系,如不給予及時治療,給患者的康復訓練帶來困難。目前,由于卒中后抑郁嚴重影響腦卒中患者的日常生活質量,延長患者康復的時間,增加腦血管病的病死率,PSD作為治療學單位受到越來越多學者的重視,有關PSD的研究正成為一個新的熱點。本課題組在以往研究基礎上發揮針灸、中藥各自優勢,依據循證醫學研究原則,采用隨機、單盲的方法研究針藥并用治療本病患者,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例為2006年4月至2010年3月期間在廈門市中醫院針灸科、腦病科就診,且被確診為卒中后抑郁的患者,根據隨機數字表將150例患者隨機分為藥物組、針刺組與針藥組。藥物組49例,其中男34例,女15例;年齡44～85歲,平均發病年齡66歲;病程最短6 d,最長6個月,平均病程49 d。針刺組49例,其中男32例,女17例;年齡30～83歲,平均發病年齡60歲;病程最短12 d,最長8個月,平均病程42 d。針藥組52例,其中男32例,女20例;年齡28～80歲,平均發病年齡59歲;病程最短6 d,最長7個月,平均病程44 d。三組患者年齡與病程構成經統計分析無顯著差異(均＞0.05)。

1.2 診斷標準

①腦血管病的診斷采用1995年全國第四屆腦血管病學術會議確定的診斷標準;②抑郁癥的診斷采用DSM-Ⅳ抑郁癥(MDD)診斷標準。

1.3 納入標準

①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議確定的診斷標準與DSM-Ⅳ抑郁癥(MDD)診斷標準的卒中后抑郁患者;②年齡、性別不限;③自愿參加本研究。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準者;②腦卒中病情嚴重伴意識障礙不能配合檢查者;③伴明顯失語、失認、智能障礙等癥狀不能配合檢查者;④近期內服用過可能影響試驗結果的藥物。

2 治療方法

各中心采用簡單隨機分組,根據隨機數字表進行。制作隨機分配卡片,密封于信封中,信封上編號(與內含之卡片序號相同),由專人保管,當合格受試者進入研究時,按其進入之順序拆開序號相同的信封,根據卡片方案進行治療。以下三組患者均根據診斷進行相應的規范化基礎治療,并在此基礎上進行相應的分組治療。

2.1 針藥組

2.1.1 針刺治療

取四神聰、曲池、外關、足三里、陽陵泉、昆侖、太沖,采用平補平瀉法,每次治療30 min,每日1次。

2.1.2 藥物治療

采用加味消遙散加減,丹皮、梔子、柴胡、白芍、當歸、白術各15 g,膽星12 g,石菖蒲、茯苓、川芎各10 g,薄荷、甘草各6 g,每日1劑。

12 d為1個療程,療程間隔休息3 d,共治3個療程。

2.2 針刺組

采用與針藥組相同的針刺治療方法。療程同針藥組。

2.3 藥物組

采用與針藥組相同的藥物治療方法。療程同針藥組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 抑郁狀態

按Hamilton抑郁量表(HAMD,24項)進行評分。

3.1.2 日常生活能力(ADL)

根據改良巴氏指數評定表進行評分。

量表觀察分別在治療開始前及每療程結束后進行,本項工作由經過培訓的專人負責相關資料的收集、記錄、保存和分析,臨床治療操作者不參與此項工作。

3.2 統計學方法

本研究數據統計分析采用秩和檢驗,統計軟件采用SPSS16.0軟件。

3.3 治療結果

3.3.1 各組患者抑郁狀態改善情況分析

由表1可知,在HAMD評分方面治療前各組經秩和檢驗＞0.05,各組治療前無差異。治療后各組患者HAMD評分均較治療前有顯著下降(＜0.05);雖然各組患者治療后HAMD評分無組間差異,但是各組間治療前后差值經秩和檢驗,均＜0.05,針藥組治療后HAMD減少值顯著優于針刺組與藥物組(＜0.01,＜0.05),而藥物組HAMD減少值亦顯著優于針刺組(＜0.05)。

表1 各組患者治療前后HAMD評分變化 (±s,分)

注:組內與治療前比較1)＜0.05;與針刺組比較2)＜0.05,3)＜0.01;與藥物組比較4)＜0.05

3.3.2 各組患者日常生活能力改善情況分析

由表2可知,各組患者治療前ADL評分經秩和檢驗＞0.05,各組間無差異。治療后各組患者ADL評分均較治療前有顯著提高(＜0.05);雖然各組患者治療后評分無顯著差異,但各組間治療前后差值經秩和檢驗,均＜0.05,其中針藥組治療后ADL增長值顯著優于針刺組與藥物組(＜0.01,＜0.05),針刺組ADL增長值又顯著優于藥物組(＜0.05)。

表2 各組患者治療前后ADL評分變化 (±s,分)

注:組內與治療前比較1)＜0.05;與藥物組比較2)＜0.05,3)＜0.01;與針刺組比較4)＜0.05

4 討論

腦卒中后抑郁屬中醫學“中風”、“郁證”范疇。《靈樞·口問》中就有“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”的論述。《脾胃論》:“凡怒愁思恐懼,皆損元氣,夫陰火之熾盛,由心生凝滯,七情不安故也。”《丹溪心法》以“六郁”立論,認為以氣郁為先,而后血、痰、熱、濕、食等諸郁才能形成。《景岳全書·郁證》:“若憂郁病者則屬大虛,本無邪實。”明確提出憂郁病(即抑郁癥)這一病名。并提出“因病致郁”和“因郁致病”的學說,“郁由乎心”,認為氣機不暢,血瘀阻絡為病機核心。隨著對腦卒中后抑郁研究的不斷深入,現代中醫學者對腦卒中后抑郁的形成以及腦卒中與抑郁癥之間的關系有了更加深入的認識,提出了許多新的觀點,認為卒中后抑郁屬“因病而郁”,“郁證”為“中風”之變證,是在中風病的基礎上,由于風、瘀、痰、火膠搏郁結致使氣血郁滯不暢,肝氣失其條達,神明失其清展而情緒低落,出現抑郁[5]。滕晶[6]認為情志內傷是中風后抑郁癥之重要病因,臟腑虛衰是中風后抑郁癥之病理基礎,氣郁、痰瘀、正虛是中風后抑郁癥之病理變化。金普放[7]認為PSD基本病因責之為情志內傷,基本病理為氣機郁滯,發病關鍵有二,其一為風、火、痰、瘀蘊結于內,不得宣泄,上犯清竅,神明失用,因實致郁;其二為氣虛及陰血不足,心神失養,神不守舍,因虛致郁,臨床多見虛實夾雜之證。劉慶憲等[8]認為PSD 系肝郁氣滯、心脾兩虛、脾氣虧虛、心血暗耗致心失所養,神不守舍,而出現神志失常的各種精神癥狀,虛為本,郁為標。縱觀研究現狀,認為本病病位在腦,涉及肝、腎、心、脾,病因病機為本虛標實,本虛即氣虛、腎虛,標實為氣滯、血瘀、痰濁。往往因虛致使痰瘀濁毒留于腦竅,心神紊亂而致病。王萍等[9]認為其主要病機為氣機失調,導致氣機郁滯,痰瘀內阻,擾及腦神。或病久氣血精微不能上榮于腦,腦失調控,而出現心境低落等情志癥狀及各種軀體癥狀。其治療在于理氣開郁,調理臟腑。這些病因病機的研究為中醫藥治療卒中后抑郁提供了理論基礎。

長期大量的臨床實踐與基礎研究已證實針灸療法對腦血管病后遺癥患者肢體功能的康復具有可靠而且確定的療效,已被世界衛生組織列為針灸治療有突出療效的病種之一。以往針灸治療中風研究多集中于對患者肢體功能康復的研究上,缺乏對卒中后抑郁的研究。現代研究已表明卒中后抑郁對患者肢體功能的康復有著顯著的影響[10],且患者肢體功能的康復亦有助于患者抑郁狀態的改善。綜上所述,我們認為卒中后抑郁多發生于中風之后,中風患者多為氣血俱虛,而痰瘀貫徹始終,故PSD多為虛實夾雜之證。臨床治療首當以疏肝理氣,開郁安神,解郁除煩為主,并可根據是否兼有血瘀、火郁、痰結、濕滯、食積等,而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證可根據損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況采用補法,或養心安神,或補益心脾,或滋養肝腎[11]。因此,本課題在以往研究關注患者肢體與神經功能康復的基礎上,重視患者精神因素與肢體功能康復之間的相互協同效應。在以往針灸治療中風注重肢體功能康復取用陽明經穴基礎上,再配以疏肝解郁,醒腦開竅為主的四神聰、太沖,并將長于肢體功能康復的針灸療法與疏肝化痰解郁的中藥“加味消遙散”結合應用,既可以發揮針灸療法對中風患者肢體功能康復的優勢,又可體現中藥“加味消遙散”對抑郁患者精神狀態的良好調整作用。發揮各自優勢,從患者肢體功能與抑郁狀態兩方面綜合治療,以期取得更為理想的臨床療效。研究結果也顯示,雖然單純針刺或藥物治療對卒中后抑郁患者Hamilton抑郁量表評分及日常生活能力(ADL)評分均有一定的改善作用,但也表現出了針刺組在ADL評分的改善方面優于藥物組,而中藥治療則在對患者抑郁狀態的改善方面優于單純針刺治療的特點。而結合兩者優勢的針藥療法則在這兩方面均體現出了其較單一療法的優越性。

[1] Chemerinski E, Robert G, Robinson,Improved recovery in activities of dalily living associated with remission of poststroke depression[J]. Stroke, 2001,26(1):113-ll7.

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[3] Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR,The impact of poststroke depression on recovery in activities of daily living over a 2-year follow-up[J]. Arch Neurol, 1990,47(2):785-790.

[4] G.GAINOTTI. Handbook of Neuropsychology: Emotional Behavior and its Disorders[M]. 2nd edn, Netherlands: Elsevier, 2001:263-286.

[5] 呂向陽,張向東.經方辨治腦卒中性抑郁癥[J].國醫論壇,1998,13 (3):11.

[6] 滕晶.中風后抑郁癥發病機制探討[J].山東中醫藥大學學報, 2003,27(2):101-102.

[7] 金普放.舒郁怡情煎治療中風后抑郁癥臨床研究[J].浙江中西醫結合雜志,2003,13(10):609-610.

[8] 劉慶憲,王九東,宋永建.固本解郁法論治腦卒中后抑郁癥162例[J].安徽中醫學院學報,2001,20(6):12-14.

[9] WANG Ping, JI Qing-ming, HUO Xiao-li. Clinical Study on Treat- ment of Post-stroke Depression by Scalp Acupuncture plus Body Acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(6):340-343.

[10] 程豐,邵國富,包仕堯.腦卒中后抑郁及其對神經功能康復的影響[J].中國心理衛生雜志,2OO4,18(8):533-536.

[11] 周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:376.

Effect of Combined Acupuncture and Medication on Post-stroke Depression and Daily Activity

,-,-,-,-,-,-,-.

,361009,

To observe the effect of the combination of acupuncture and medication on post-stroke depression and daily activity by adopting single-blind randomized method.A total of 150 patients with post-stroke depression were randomized into a medication group, an acupuncture group, and a combined acupuncture and medication group. Single-blind method was used to observe the changes of the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) and Activity of Daily Living (ADL) of the three groups.After treatment, the HAMD and ADL of the three groups all had significant improvement, and the improvement of the combined acupuncture and medication group was markedly superior to that of the other two groups.The combination of acupuncture and medication has obvious advantage in improving the depression state and daily activities of the post-stroke depression patients compared with acupuncture or medication alone.

Stroke; Depression; Acupuncture medication combined; Randomized controlled trial

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.823

1005-0957(2011)12-0823-03

福建省衛生廳創新課題(2007-CXB-14)

張衛(1970 - ),男,副主任醫師,博士后

2011-09-20