四川農村衛生適宜技術培訓效果影響因素分析

劉小章 楊 丹 朱明輝 田愛平 唐永軍 孫榮國

1.成都中醫藥大學第二附屬醫院/四川省計劃生育科研所(610041);2.四川大學華西醫院

面向農村衛生機構推廣醫療衛生和計劃生育適宜技術，提高基層衛生機構和衛生人員的服務能力，是發展農村衛生服務的重要內容和關鍵環節。本文擬通過對四川省5個項目縣參加生殖健康/計劃生育(RH/FP)適宜技術推廣應用培訓的縣、鄉、村衛生技術人員對培訓內容、培訓過程及近期培訓結果的認知和評價，探討適宜技術培訓效果的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

由5個縣行政管理部門推薦的，在縣、鄉級衛生機構從事婦產科或計劃生育工作的執業(助理)醫師，以及村衛生室的鄉村醫生。

1.2 培訓方式

遠程在線培訓(通過四川大學華西醫院遠程教育平臺進行課件點播復習)、現場強化培訓、技術骨干集中培訓。

1.3 適宜技術

根據基線調查結果的綜合分析選擇6項RH/FP適宜技術，在四川省簡陽、名山、德昌、五通橋及青川等地區推廣應用，包括1項縣級技術“宮腔鏡診斷技術”和4項鄉級技術“子宮頸病變的篩查和慢性炎癥的治療技術”、“藥銅宮腔形宮內節育器(IUD)技術”、“災后生育救助咨詢技術”和“災后下生殖道感染防治技術”，以及1項村級技術“放置帶銅IUD后月經過多的治療技術”，其中“災后生育救助咨詢技術”和“災后下生殖道感染的防治技術”僅在青川縣推廣。

1.4 問卷調查

采用四川省農村衛生適宜技術培訓滿意度、技術滿意度調查表，以及北京中醫藥大學設計的適宜技術被培訓人員個人調查表，了解參加培訓的衛生技術人員對推廣技術培訓內容(包括對本次培訓的需要程度、本技術的適用程度及學習本項技術的難易程度)、培訓過程(對培訓方式的滿意度)及近期培訓結果(對授課的理解程度、對技術的掌握程度、培訓前后考試成績)的認知和評價。調查問卷和登記表由參加培訓的衛生技術人員填寫，統一收回，錄入數據。

1.5 數據統計分析

用Microsoft Access軟件建立數據庫，采用SPSS 11.5軟件進行數據統計分析。對同時參加了培訓前、后考核的衛生技術人員的成績進行配對t檢驗，并對有關培訓需求、技術適用程度、培訓前對本技術及相關專業知識熟悉程度、學習本項技術難易程度、專家授課接受程度和培訓后技術掌握程度等的影響因素進行探索，使用多元logistic逐步回歸方法選擇有統計學意義(P≤0.05)的變量進入最后的回歸模型，并計算相關變量的 OR值及95%置信區間(CI)。

2 結果

2.1 基本信息

5個試點縣參加RH/FP適宜技術培訓的衛生技術人員共300名，分別來自12個縣級衛生機構(4個縣人民醫院、2個縣婦幼保健院、4個縣中醫院、2個縣計劃生育技術服務站)、78個鄉(鎮)衛生機構(39個鄉衛生院、39個鄉計劃生育技術服務站)和79個村衛生室。參加培訓的衛生技術人員特征見表1。參加縣級技術培訓48人、鄉級技術培訓173人，村級技術培訓79人;縣、鄉級衛生技術人員93.64%為執業(助理)醫師、3.47%為中醫執業(助理)醫師、2.89%為其他衛生技術人員;村級衛生技術人員34.18%為執業助理醫師，無執業資格占65.82%;半數以上(59.49%)從事中西醫結合醫療工作。

表1 研究對象的基本特征

2.2 培訓前相關情況

研究對象培訓前對推廣技術及相關專業知識的熟悉程度及所在單位具備應用推廣技術條件的情況見表2。

表2 研究對象培訓前對相關專業知識的熟悉程度及單位具備的條件［例(%)］

2.3 培訓前、后考試成績

研究對象培訓前、后考試成績及配對t檢驗結果見表3。在青川縣推廣的兩項鄉級技術因未進行培訓前考試，故未納入分析。

表3 研究對象參加4項技術培訓前、后的考試成績比較

2.4 對培訓過程的主觀評價

參加4項技術培訓的研究對象對遠程培訓非常滿意和比較滿意的比例分別為65.6%和34.4%、48.3%和 48.3%、61.4%和 36.4%、69.9%和26.8%;對現場強化培訓非常滿意和比較滿意的比例分別為 68.8%和 31.2%、63.6%和 34.5%、75.0%和25%、71.4%和26.8%。

2.5 對培訓內容的評價

縣、鄉、村級衛生技術人員表示“本次技術培訓很需要”的比例分別為85.42%、78.00%、62.03%;認為推廣技術很適用、較適用、一般的比例分別為46.00%、33.00%、18.33%，參加鄉級技術“宮頸病變篩查和慢性炎癥治療技術”、“藥銅宮腔形IUD技術”、村級技術“放置帶銅IUD后月經過多的治療技術”培訓的衛生技術人員中分別有3.95%、1.39%、2.39%的人認為推廣技術不太適用或不適用。縣級衛生技術人員認為學習推廣技術很容易、比較容易、一般、較難的比例分別為 14.58%、45.83%、29.17%、10.42%;鄉級衛生技術人員認為學習很容易、比較容易、一般、較難的比例分別為18.50%、42.20%、37.57%、1.73%;鄉村醫生認為學習很容易、比較容易、一般、較難、很難的比例分別6.33%、40.51% 、45.57% 、6.33% 、1.27% 。

2.6 對近期培訓結果的認知

縣、鄉、村級衛生技術人員表示對培訓內容完全能聽懂和基本能聽懂的比例分別為58.33%和41.67%、65.32%和33.52%、35.44%和64.56%，僅1名參加“宮頸病變篩查和慢性炎癥治療技術”培訓的鄉級衛生技術人員表示培訓內容很難聽懂。縣、鄉、村級衛生技術人員表示“培訓后能熟練應用培訓技術”的比例分別為 8.33%、45.66%、13.92%，“能初步應用”的比例分別為35.42%、43.35%、53.15%，“有了全面認識但不應用”的比例分別為41.67%、3.47%、6.33%，“僅有初步了解”的比例分別為14.58%、7.51%、26.58%。

2.7 影響培訓效果的多因素分析

由表4可見，衛生技術人員對培訓內容認知和接受程度的影響因素為學歷、專業技術資格、單位是否具備使用條件，以及培訓前對相關專業知識和技能的熟悉程度，后者又受專業技術資格和單位是否具備使用條件的影響。有專業技術資格和單位具備使用本技術條件的衛生技術人員在培訓前對本技術及相關專業知識的熟悉程度更高;大專及以上學歷和單位具備使用本技術條件的衛生技術人員較中專及以下學歷和單位不具備使用本技術條件者更需要本次技術培訓;專業技術資格高者和單位具備使用本技術條件的衛生技術人員對技術適用性的認可程度更高;有專業技術資格、單位具備使用本技術的條件以及培訓前具有一定相關理論和應用技能的衛生技術人員對培訓內容的學習感到更容易。

表4 影響培訓效果的多因素分析

3 討論

農村衛生適宜技術的推廣應用是一項政府主導的系統工程［1，2］，由多個行政主管部門、醫療衛生機構及衛生技術人員共同參與。影響推廣應用效果的因素復雜，包括各級領導的重視程度、適宜技術的效果、技術人員的培訓、經費的投入、技術收費價格等［3］。

技術人員的培訓是技術推廣的前提和基礎，培訓效果直接影響適宜技術的推廣應用［4，5］。參加本項目技術培訓的衛生技術人員以青、中年，大、中專學歷，初級及以下職稱為主。本科學歷者僅占4.67%，還有3.67%的衛生技術人員無專業學歷。具有高、中級專業技術資格者不到15%，無專業技術資格者占20%。2/3的鄉村醫生無執業醫師資格。低學歷、低職稱現象不僅影響衛生技術人員學習推廣技術的積極性，也影響其培訓前對相關專業知識的知曉、對技術適用度的認可及對培訓內容的接受能力。

雖然培訓后考試成績顯示近期培訓效果較好，表現為衛生技術人員對知識點的正確掌握率顯著提高，但認為“學習所培訓技術很容易”者在縣、鄉、村級衛生技術人員中所占的比例僅分別為14.58%、18.50%和6.33%。培訓前已初步掌握該技術應用技能者感到學習較容易，培訓后對技術的掌握程度也相對較高。如超過80%的鄉級衛生技術人員表示培訓前已初步掌握或在工作中已廣泛使用該技術，故培訓中65.32%的人表示完全能聽懂授課內容，培訓后近半數者表示能夠熟練應用推廣技術。而縣、村級衛生技術人員中分別有 64.58%和50.63%的人表示培訓前僅具有與推廣技術相關的理論知識而無實踐經驗，10.42%的縣級衛生技術人員和超過四分之一的鄉村醫生對相關專業知識一無所知，完全能聽懂授課內容者在縣、村衛生技術人員中的比例分別為58.33%和35.44%，培訓后縣級衛生技術人員僅1人表示能熟練應用，41.67%的人對所培訓的技術有了全面認識，但不能應用，超過四分之一的鄉村醫生表示對所培訓技術的掌握僅限于初步了解。可見，培訓前對推廣的技術不熟悉顯著增加了衛生技術人員學習培訓技術的難度并影響了對技術的掌握，而對技術的熟練掌握是影響能否應用的最主要因素。

培訓前對相關專業知識熟悉程度的另一個影響因素是單位是否具有使用條件，后者又直接影響了衛生技術人員對技術適用程度的認可。研究結果表明單位具備應用條件者對技術適用度的認可程度較高。雖然大多數參加培訓的衛生技術人員(75.00%)認為本次技術培訓對自己來說很需要，但僅46.00%的人認為所培訓技術很適用，而超過三分之一的衛生技術人員表示所在單位不具備應用條件。單位具備應用條件者對培訓的需求程度也顯著高于單位不具備使用條件者，而對培訓需求的程度直接關系到衛生技術人員參與培訓的主動性。

培訓是一種投資，推薦具有專業技術資格、具備一定相關專業知識、單位具備應用條件的衛生技術人員參加適宜技術培訓，對于保證培訓質量具有現實意義。行政管理部門應根據當地衛生資源配置的具體情況，嚴格篩選參培人員，使有限的培訓資源發揮最大的效益［6］。同時需加強缺乏應用基礎的衛生機構技術服務人員的能力建設，尤其是一線技術服務人員。除了建立繼續教育的長效機制外，還應建立相應的考核制度，逐步提高現有農村衛生技術人員的專業水平。只有衛生技術人員對知識的接受和掌握能力提高，才能確保衛生適宜技術向基層有效推廣。此外，農村衛生適宜技術的推廣應用具有公益性和政府主導性質，建議各級政府高度重視建立和完善農村衛生適宜技術推廣應用過程中相應的工作條件和配套政策，同時探索更具成本效益的培訓模式。

1 曾智，梁宗安，孫榮國，等.農村衛生適宜技術推廣模式與機制初探［J］.衛生軟科學，2007，21(1):51－53.

2 李練兵，童琦，劉鴻，等.重慶市農村計劃生育適宜技術推廣模式與機制初探［J］.中國優生與遺傳雜志，2008，16(7):104－106.

3 朱鳳梅，楊土保.農村衛生適宜技術推廣績效評價的研究進展［J］.中國衛生統計，2010，27(4):221－223.

4 易靜，楊竹，王潤華，等.重慶農村計劃生育適宜技術的培訓情況及培訓需求調查［J］.中國衛生事業管理，2010，(9):614－616.

5 姚進文，潘衛明.多項農村衛生適宜技術集中培訓效果評價及分析［J］.甘肅科技，2009，25(16):129－131.

6 胡尚英，茹淞，劉元強，等.甘肅省農村西醫適宜技術培訓效果影響因素分析［J］.中國公共衛生，2008，24(7):769－770.