基于重慶市縣鄉(xiāng)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)的適宜技術(shù)優(yōu)選策略研究

童 琦 劉 俊 何 楊 周宗社

重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院(400020)

伴隨科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和信息傳遞網(wǎng)絡(luò)化，越來(lái)越多的新技術(shù)通過(guò)不同渠道直接進(jìn)入基層計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)。何楊等［1］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重慶市縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)人口計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近5年引入和應(yīng)用的技術(shù)分別為29種和21種。面對(duì)大量來(lái)源不同的技術(shù)信息，如何判斷哪種技術(shù)適宜所在地區(qū)或機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，如何保障選擇的適宜技術(shù)能安全、有效、經(jīng)濟(jì)和可持續(xù)地得到應(yīng)用等，已成為基層決策者和技術(shù)服務(wù)人員面臨的問(wèn)題。本文以重慶市實(shí)施國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究與應(yīng)用”為例，對(duì)指導(dǎo)基層進(jìn)行適宜技術(shù)優(yōu)選的策略和路徑作一介紹。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》疾病防治“前移”和重點(diǎn)“下移”的發(fā)展戰(zhàn)略，選擇了重慶市以農(nóng)村人口為主的5個(gè)縣級(jí)和42個(gè)鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象。

1.2 優(yōu)選策略

計(jì)劃生育/生殖健康適宜技術(shù)是指用于避孕節(jié)育、生殖健康領(lǐng)域和基層計(jì)劃生育服務(wù)系統(tǒng)的特定知識(shí)體系。根據(jù)創(chuàng)新擴(kuò)散理論和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的做法［2，3］，結(jié)合5個(gè)縣的基線調(diào)查，確定了受益與傳播的優(yōu)選原則、適宜技術(shù)的問(wèn)題評(píng)估導(dǎo)向與方案評(píng)估導(dǎo)向。

1.2.1 適宜技術(shù)優(yōu)選原則。一是受益原則，優(yōu)選出的適宜技術(shù)能替代、補(bǔ)充和完善基層機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)方案，促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范，提升機(jī)構(gòu)與人員的服務(wù)能力，增加機(jī)構(gòu)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。二是傳播原則，圍繞政府要求開(kāi)展的避孕節(jié)育、生殖健康檢查、生殖道感染防治和出生缺陷一級(jí)干預(yù)，縣級(jí)機(jī)構(gòu)以專項(xiàng)(關(guān)鍵)技術(shù)帶動(dòng)現(xiàn)有常規(guī)技術(shù)，形成完整的專科服務(wù)方案，并能逐步普及到鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu);鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)以常規(guī)技術(shù)引入，構(gòu)建完整的專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)方案，促進(jìn)技術(shù)服務(wù)規(guī)范與安全，使優(yōu)選出的適宜技術(shù)能在基層持久推廣，提高機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和社會(huì)影響力。

1.2.2 適宜技術(shù)評(píng)估導(dǎo)向。一是問(wèn)題導(dǎo)向性評(píng)估，關(guān)注縣、鄉(xiāng)服務(wù)機(jī)構(gòu)目前處理計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)中某些共性問(wèn)題時(shí)所采取的方法或方案上的不足，優(yōu)選和評(píng)估更有效處理該問(wèn)題可使用的適宜技術(shù)或補(bǔ)充相關(guān)適宜技術(shù)。二是方案導(dǎo)向性評(píng)估，根據(jù)適宜技術(shù)在縣、鄉(xiāng)服務(wù)機(jī)構(gòu)目前的服務(wù)項(xiàng)目中發(fā)揮的作用，調(diào)整技術(shù)配置或使用范圍，或通過(guò)再推廣，加強(qiáng)適宜技術(shù)培訓(xùn)與應(yīng)用指導(dǎo)。

1.3 優(yōu)選路徑

適宜技術(shù)優(yōu)選路徑涉及技術(shù)傳播的3個(gè)方面:①技術(shù)來(lái)源，即技術(shù)的生產(chǎn)或研發(fā)者;②技術(shù)擴(kuò)散，即技術(shù)已有的擴(kuò)散者和擴(kuò)散方式;③技術(shù)應(yīng)用，即技術(shù)以往的使用機(jī)構(gòu)和人員，以及目前適宜的使用者和機(jī)構(gòu)。根據(jù)以上3個(gè)方面設(shè)計(jì)了技術(shù)專家、機(jī)構(gòu)管理人員和技術(shù)服務(wù)人員均參與的“技術(shù)初選與優(yōu)選”路徑和推廣適宜技術(shù)申報(bào)評(píng)審流程。

2 結(jié)果

按照“四部委”推薦的適宜技術(shù)國(guó)家目錄(來(lái)源:衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣信息網(wǎng))，增加具有自身特色的省級(jí)適宜技術(shù)，結(jié)合項(xiàng)目基線調(diào)查需求，形成本地區(qū)一級(jí)資源庫(kù)(以國(guó)家目錄為主)。由市縣兩級(jí)計(jì)衛(wèi)專家組成初選成員，從一級(jí)資源庫(kù)中篩選出適宜本市的技術(shù)，形成二級(jí)資源庫(kù)(60項(xiàng)技術(shù))。通過(guò)結(jié)構(gòu)式調(diào)查表，由擬承擔(dān)推廣應(yīng)用適宜技術(shù)的5個(gè)縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)和42個(gè)鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理人員和技術(shù)服務(wù)人員對(duì)二級(jí)資源庫(kù)中的技術(shù)進(jìn)行篩選，初選出17項(xiàng)，形成三級(jí)資源庫(kù)。市級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)專家組和市人口計(jì)生委官員依據(jù)優(yōu)選原則，對(duì)17項(xiàng)技術(shù)在本地計(jì)劃生育服務(wù)體系中應(yīng)用的適合度(適宜性)進(jìn)行判斷分析，最終確定其中11項(xiàng)技術(shù)為本地區(qū)本周期(2年)擬推廣技術(shù)。5個(gè)項(xiàng)目縣結(jié)合自身計(jì)劃生育工作需要、機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施及當(dāng)?shù)卣芍蔚牧Χ葘?duì)11項(xiàng)適宜技術(shù)進(jìn)行自選申報(bào)，通過(guò)專家評(píng)分，最終確定項(xiàng)目縣擬推廣的適宜技術(shù)。適宜技術(shù)應(yīng)用示范目錄見(jiàn)表1和表2。

表1 重慶市“十一五”適宜技術(shù)優(yōu)選目錄及推廣模式(5縣共同推廣)

表2 重慶市“十一五”適宜技術(shù)優(yōu)選目錄及推廣模式(5縣分別推廣)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)往往依托醫(yī)療儀器設(shè)備實(shí)現(xiàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球每天使用8 000多種通用醫(yī)療設(shè)備和數(shù)千種注冊(cè)的診療指南，新的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)還在不斷涌現(xiàn)，由此導(dǎo)致衛(wèi)生保健費(fèi)用持續(xù)增加。一方面基層有限的經(jīng)費(fèi)投入無(wú)力支付技術(shù)所需不斷更新的設(shè)備，另一方面基層已購(gòu)進(jìn)的設(shè)備因人員短缺、培訓(xùn)不足、耗材貴、缺乏維修等難以發(fā)揮正常作用，或自行引入應(yīng)用的技術(shù)管理混亂，增加了技術(shù)應(yīng)用的不安全性、降低了技術(shù)應(yīng)用的有效性［4］。根據(jù)技術(shù)方式來(lái)劃分，目前農(nóng)村基層計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用的適宜技術(shù)種類主要有藥品類、醫(yī)療器械類和技術(shù)類，這些技術(shù)主要通過(guò)政府組織的項(xiàng)目、查閱專業(yè)文獻(xiàn)、同行交流和商家推介活動(dòng)而獲得［1］。技術(shù)傳播渠道不同，技術(shù)持有方或代理方均站在各自的利益角度向基層推介，使基層難于評(píng)判和選擇。而在技術(shù)傳播中，技術(shù)實(shí)施的參與者，特別是技術(shù)服務(wù)人員在技術(shù)推廣的接受過(guò)程中起著重要作用［2］。

本研究提出優(yōu)選原則和評(píng)估導(dǎo)向，有針對(duì)性地補(bǔ)充了以往適宜技術(shù)“由上至下”單向傳播和篩選中的不足，即在項(xiàng)目主導(dǎo)下“由上至下”發(fā)布國(guó)家適宜技術(shù)目錄，由本地市、縣兩級(jí)專家組對(duì)適宜技術(shù)進(jìn)行初篩和推薦，再“由下至上”調(diào)查基層技術(shù)應(yīng)用單位及其人員的適宜技術(shù)需求以及對(duì)專家組初篩結(jié)果和推薦技術(shù)的認(rèn)同度。從政府工作需要和政策、財(cái)力保障的角度，市、縣兩級(jí)政府主管部門管理人員的介入，可對(duì)本地區(qū)適宜技術(shù)優(yōu)選進(jìn)行指導(dǎo)。這種優(yōu)選模式實(shí)現(xiàn)了各級(jí)政府在促進(jìn)適宜技術(shù)推廣中的主導(dǎo)與引領(lǐng)作用，滿足了基層機(jī)構(gòu)和人員推廣應(yīng)用適宜技術(shù)及促進(jìn)自身發(fā)展的需求，促進(jìn)適宜技術(shù)與應(yīng)用環(huán)境達(dá)到最佳的適合度。同時(shí)，專家組可較為有效地指導(dǎo)基層如何進(jìn)行新舊技術(shù)替代或技術(shù)方案完善、適宜技術(shù)的選擇和替代需要考慮哪些影響因素等。如針對(duì)政府要求基層開(kāi)展生殖健康檢查工作，專家組建議縣級(jí)機(jī)構(gòu)推廣宮頸癌前病變篩查方案、引入陰道鏡的臨床應(yīng)用技術(shù);鄉(xiāng)級(jí)推廣生殖健康檢查規(guī)范，引入白帶多項(xiàng)快速檢查法和紅外線乳腺儀。針對(duì)政府提供的免費(fèi)服務(wù)供給水平，專家關(guān)注基層微管人流術(shù)與無(wú)痛人流術(shù)的應(yīng)用方案、技術(shù)安全性與經(jīng)濟(jì)性，以及鄉(xiāng)級(jí)避孕節(jié)育副反應(yīng)(出血)診治方法和宮頸炎診治方法的安全性與經(jīng)濟(jì)性。

計(jì)劃生育作為我國(guó)的基本國(guó)策，生殖健康作為人人享有的基本公共服務(wù)內(nèi)容，計(jì)劃生育/生殖健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用需要在3個(gè)方面取得一致，即滿足基層政府人口計(jì)生工作需要，基層技術(shù)人員能夠接受并可持續(xù)傳播，同時(shí)提高基層機(jī)構(gòu)與人員的能力。本研究設(shè)計(jì)的三級(jí)評(píng)估路徑，基本滿足了上述三方需求，實(shí)際操作簡(jiǎn)便可行。

1 何楊，童琦，劉俊.重慶市農(nóng)村計(jì)劃生育/生殖健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，17(5):274－278.

2 陳英耀.衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2007:215－239.

3 傅華，李楓.現(xiàn)代健康促進(jìn)理論與實(shí)踐［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:162－169.

4 黃葭燕，周武強(qiáng)，陳潔.基本衛(wèi)生技術(shù)包的方法學(xué)介紹［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(11):727－730.