外科手術(shù)治療80例胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床分析

尹錫洲 郝永鐘 丁勝文

（東莞常平醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523573）

胃十二指腸潰瘍是消化系統(tǒng)常見病癥之一，部分患者可發(fā)展為穿孔。近年來隨著人們生活壓力的增加以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率呈逐步上升趨勢。該病病程漫長，長期折磨患者，給患者帶來很大身心痛苦。藥物保守治療方案目前較多，如中藥的溫胃活血方劑和西藥的四聯(lián)療法[1]，其藥效溫和，痛苦較小，但見效較慢，而且復(fù)發(fā)率較高，因此更多患者開始考慮外科手術(shù)治療。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式主要有腹腔鏡手術(shù)，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療還是占據(jù)著一定地位。為了探討兩種手術(shù)方式對患者的臨床影響，我們回顧性分析胃十二指腸潰瘍的臨床手術(shù)資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年3月至2010年9月東莞常平醫(yī)院收治的胃十二指腸潰瘍患者80例作為研究對象，均結(jié)合臨床表現(xiàn)和胃鏡檢查確診，均無臨床手術(shù)禁忌證。男51例，女29例。年齡24～76歲，平均54.7歲。潰瘍病程8個月～7年，平均2.7年。穿孔直徑4～9mm。平均6.8mm；穿孔時間4～21h，平均7.4h；腹腔積液160～870mL，平均340mL。將所有患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組均為40例，兩組在一般資料方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后結(jié)合臨床癥狀和診斷結(jié)果做全身綜合評估。兩組均采用全身靜脈麻醉，實驗組行腹腔鏡手術(shù)[2,3]，臍下穿刺建立氣腹作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力約為15mmHg，根據(jù)診斷結(jié)果，于左、右鎖骨中線肋緣下2cm置操作孔。經(jīng)臍部鞘管行腔鏡探查，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物及滲液、膿液。鏡下用可吸收線沿胃或十二指腸縱軸從距穿孔緣約5mm由兩側(cè)向中心全層間斷縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)穿孔處。吸取腹腔內(nèi)滲液，用生理鹽水沖洗腹腔和盆腔，于近穿孔部和下腹部各置引流管由側(cè)腹壁引出。接除氣腹，縫合皮膚切口。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，取右上腹直肌切開入路行手術(shù)修補(bǔ)，并放置引流管。對胃潰瘍穿孔患者兩組均常規(guī)行術(shù)中活組織檢查。一般術(shù)后1～2d拔除引流管。術(shù)后兩組患者均持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)，常規(guī)使用抗生素抗感染，胃腸功能恢復(fù)后去除胃管，并給予精心的護(hù)理和嚴(yán)密的檢測。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間和住院時間等手術(shù)指標(biāo)，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥率。

1.4 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料卡方檢驗，計量資料t經(jīng)驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較如表1所示，兩組手術(shù)時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。但實驗組在術(shù)中出血量（t=11.467，P＜0.01），術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥例次（χ2=4.242，P＜0.05），肛門排氣時間（t=3.286，P＜0.05）和術(shù)后住院時間（t=2.579，P＜0.05）等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組。兩組并發(fā)癥統(tǒng)計如表2所示，實驗組并發(fā)癥率10.0%，對照組為32.5%，實驗組并發(fā)癥率顯著少于對照組（χ2=4.781，P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討 論

潰瘍病是一種常見的慢性全身性疾病，十二指腸潰瘍一般認(rèn)為是由于大腦皮質(zhì)接受不良刺激后，導(dǎo)致胃和十二指腸壁肌肉和血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，使胃腸黏膜的抵抗力降低胃腸壁細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)障礙，致使胃腸黏膜易受胃液消化而形成潰瘍。其病因較為復(fù)雜，一般認(rèn)為其主要致病因素有：①幽門螺桿菌（HP）菌體成分中的空泡毒素（VacA）和細(xì)胞毒相關(guān)基因A（CagA）。②胃泌素促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶原的過度分泌。③胃酸和胃蛋白酶腐蝕和消化胃黏膜。④自由基在病理條件下功能可能失去平衡，破壞溶酶體膜和線粒體，導(dǎo)致胃黏膜功能下降。

該病的治療原則主要為修復(fù)被損傷的胃黏膜，清除HP，恢復(fù)正常的胃腸道功能。對于早期患者，臨床上一般主張行內(nèi)科保守治療，通過抑制壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶和H+-K+-ATP酶抑制劑的活性，緩解基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的過度分泌，促進(jìn)潰瘍面的愈合。一般可較好的改善癥狀，但往往存在治療不徹底的情況，復(fù)發(fā)率高，而且每一次復(fù)發(fā)病情一般比上一次更為嚴(yán)重，少數(shù)患者可發(fā)展為潰瘍穿孔[4-6]。

穿孔是潰瘍的嚴(yán)重形式，最突出的癥狀為腹痛，同時可伴有嘔吐、心悸、惡心、出汗、脈速弱、四肢厥冷、面色蒼白、血壓下降等原發(fā)性休克表現(xiàn)，其嚴(yán)重程度與患者穿孔大小、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性、腹腔污染程度有關(guān)。穿孔1～5h后，腹痛及腹肌緊張有所減輕，原發(fā)性休克癥狀可有不同程度的緩解，但壓痛仍很明顯。隨著繼發(fā)細(xì)菌性感染和腹腔滲出液的吸收，患者很快出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸淺促、血壓再次下降等癥狀，腹脹明顯，腹痛再度加重，呈彌漫性全腹痛，出現(xiàn)繼發(fā)性腹膜炎，如癥狀繼續(xù)惡化，最終發(fā)生中毒性休克，嚴(yán)重危機(jī)患者生命，因此發(fā)病后應(yīng)立即就診。

潰瘍穿孔目前仍以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)開腹手術(shù)歷史悠久，技術(shù)成熟，可在直視下較為徹底的清除內(nèi)容物，對潰瘍面準(zhǔn)確修復(fù)，但其切口大，對其他臟器干擾大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥也較多，對于體質(zhì)虛弱的老年患者來說是一個不小的考驗。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小，無人為的手套、紗布刺激，對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻者較少，術(shù)后不用縫合切口，胃腸功能恢復(fù)也較快，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用。但由于其屬于復(fù)雜的手術(shù)操作，容易遺漏穿孔，同時對于病情危急來不及診斷和有嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣腹者，臨床應(yīng)用也受到限制。

從臨床效果來看，兩組手術(shù)時間并無顯著性差異，我們分析其可能是由于腹腔鏡手術(shù)更為精細(xì)復(fù)雜，需要操作中更為謹(jǐn)慎的處理，因此手術(shù)時間相應(yīng)拉長。實驗組患者顯效率，總有效率和半年復(fù)發(fā)率均顯著少于對照組。但實驗組術(shù)中出血量（t=11.467，P＜0.01），術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥例次（χ2=4.242，P＜0.05），肛門排氣時間（t=3.286，P＜0.05）、術(shù)后住院時間（t=2.579，P＜0.05）和并發(fā)癥率（χ2=4.781，P＜0.05）等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，說明該術(shù)式具有更高的優(yōu)越性。我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者發(fā)病后應(yīng)及時就診，盡量選擇腹腔鏡手術(shù)。

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