手術治療胸腰椎陳舊性骨折遲發后凸畸形的療效——后路椎間截骨矯形術

陳名正 劉華豐

（湘中煤炭醫院，湖南 婁底 417100）

胸腰椎陳舊性骨折遲發后凸畸形大部分與早期未經有效治療有關，患者常會出現腰背部疼痛，下肢麻木，站立時前傾等臨床癥狀，嚴重時可伴有脊髓或神經根受壓癥狀。后路椎間截骨矯形術是目前最有效治療方法之一，湘中煤炭醫院2004年9月至2011年3月對26例胸腰椎骨折遲發后凸畸形患者進行了后路椎間截骨矯形術，均取得了滿意矯形和臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

26例胸腰椎陳舊性骨折遲發后凸畸形患者，初次手術均為后路手術，所有患者均在傷后3～11d內進行手術。傷后3個月至1.5年進行后路經椎體間隙截骨矯形術。其中男性18例，女性8例，年齡25～60歲，平均35歲，其中L1骨折14例，T1骨折8例，L2骨折4例。后凸畸形Cobb角21°～55°，平均38°。患者主要臨床癥狀為腰痛，軀體有失去支撐的疲勞感，站立時向前傾等。神經功能按Frankel分級：C級1例，D級8例，E級17例。

1.2 手術方法

給患者全身麻醉，呈俯臥位，切口以后凸頂點為中心，以顯露至頂點上下各3個椎體為宜，便于進行內固定和矯形，骨膜下剝離顯露棘突與椎板，在骨折椎體上下對稱位置植入TSRH椎弓根螺釘，在植入點上下各選擇兩對固定點來固定椎弓根，確定好截骨的部位，在L2～L3椎間隙采用“V”形的截骨法，咬骨鉗咬除棘上，棘間韌帶，L2棘突下緣及L3棘突上緣，小刮勺小心刮除椎板間韌帶，小號椎板咬骨鉗咬開黃韌帶，神經剝離子將黃韌帶呵硬膜分離，用椎板咬骨鉗按事先計劃逐步向兩側外上方咬除椎板，遇有明顯出血可用骨蠟止血，注意用腦膜片保護硬脊膜，對L2下關節突和L3上關節突部分，可用椎板咬骨鉗。在閉合截骨面之前，必須切除截骨范圍內的骨性結構，包括關節囊也要切除，確保閉合后不會有骨性結構或軟組織對硬膜形成壓迫，對截骨面進行上棒合攏加壓固定，使截骨面閉合來達到后凸畸形的矯正。安裝椎弓根螺釘系統時，緩慢交替旋緊連桿，縮短椎體后柱高度留有一定距離，以保證神經根的活動度，然后鎖緊內固定螺絲帽，棒之間加橫連桿加強穩定性，行清醒試驗，如果下肢活動良好，則在固定節段的后方或橫突間植骨融合。患者術后平臥1周，10d下床活動，需石膏固定，3個月后復查拆除。

1.3 功能評估

腰椎功能損傷程度按照JOA評分標準評定[1]，JOA總評分最高為29分，最低0分。分數越低表明功能障礙越明顯。

2 結 果

見表1。

表1 26例患者后路椎間截骨矯形術治療后綜合評估結果

全組無死亡、無深部感染，胸腰椎后凸Cobb角平均5.5°，糾正率達到83.7%。采用SPSS13.0軟件完成統計處理，試驗數據以（±s）表示，手術前后比較采用t檢驗，與術前相比差異均有顯著性意義（P＜0.05）。腰痛消失，腰酸脹悶感明顯減輕，后凸畸形消失，外觀滿意，可以平臥。神經恢復按Frankel分級：1例C級恢復到D級，6例D級恢復到E級。有代償性腰椎前凸的患者均不同程度恢復。

3 討 論

3.1 脊柱后凸畸形形成原因

遲發性后凸畸形是當骨折在正常應該愈合的時間內出現骨折畸形愈合或假關節，是脊柱失狀位的失平衡，多發生在胸椎或腰椎，有時伴有脊柱側彎，形成側彎后凸畸形。脊柱后凸可引起腰背痛、不能直視前方，胸腰椎骨畸形和神經損害。出現遲發型后凸畸形的主要原因有：①初次后路手術未行植骨融合，只有融合內固定良好，才能防止假關節的形成，防止后凸畸形。②手術沒有滿意恢復骨折椎體的高度，如果上椎間隙遭到損傷，會發生椎間隙塌陷導致后凸畸形。③初次手術沒有滿意重建脊柱正常矢狀面形態而殘留部分后凸畸形。④固定失敗，內固定承受過度的負荷、骨質疏松以及術后缺乏有效的支具保護都有可能導致固定失敗。⑤較大的軸向撐開，固定節段過度撐開也可導致內固定失敗，使椎體失狀面產生后凸傾向。

遲發型后凸畸形分為穩定型和不穩定型的畸形，只有不穩定的后凸畸形才會發展成進行性的后凸畸形，通常胸腰椎陳舊性骨折Cobb角＞30°可認為是不穩定型畸形；容易發生于Chance骨折或脫位型骨折。而穩定的后期后凸畸形主要是指畸形愈合，它容易出現在爆裂型骨折。

3.2 手術方法

目前對陳舊性脊柱骨折遲發后凸畸形的主要手術方式有單純前路手術、前后路聯合手術、及單純后路手術三種。前路手術雖不干擾神經根，一般來說不會加重下肢的癥狀，出血少，速度快，但前面解剖復雜，涉及大血管得損傷出血、臟器損傷和術后腸粘連的問題，并且由于為脊椎延長性的植骨矯形，增大了神經風險性。前后路聯合方法雖是最佳選擇，不但固定牢固可靠，手術風險比前路小，同時可有效清除病灶、植骨，但是該手術需作2個切口，對患者的創傷明顯增加，而且手術耗時長，出血多限制了手術的實施。對于成人后凸畸形目前公認的治療理念是通過短縮和矯正脊柱來矯正畸形，解輕局部疼痛、改善神經功能。相對而言，后路椎間截骨矯形術適合這種治療理念，而且在脊柱后凸截骨矯形術中，后路截骨應用最為普遍，越來越受到人們的青睞[2]。施建黨等[3]也認為胸腰椎陳舊性骨折經后路手術后，對遲發型后凸畸形有良好的矯正和臨床效果。

3.3 手術適應證及注意事項

沒有哪一種術式能夠適應所有的畸形狀態，應針對不同患者的特點設計不同的手術方式。陳仲強等[4]術中發現，當凸Cobb角＞45°時，脊髓就會出現明顯的短縮和堆積而加大神經損傷的風險。對于此類患者，可以在撐開前方截骨面的基礎上閉合后方，在不加大截骨角度的情況下矯形。對后凸Cobb角＞60°的病例，我們不主張采用這個術式。此外，由于該手術過程是非直視操作，需要根據術前后凸的程度和預測術后恢復程度來估計截骨的角度，截骨過多或過少都會影響矯正效果，同時，手術過程中會出血較多，脊髓側方及前方的止血相對困難，因此在矯形過程中采用雙下肢動脈血流監測來間接觀察胸腹部大血管的情況，保證大血管安全性，一旦出現意外應及時采取有效措施止血。此外，由于該手術存在一定的神經損傷風險，腰椎神經根損傷后會造成下肢功能障礙，胸椎神經根損傷后可引起胸腹部麻木感，因此手術應在誘發電位監測下進行，較早發現神經功能異常，及時采取相應措施。此外，嚴重的骨質疏松，椎體前縱韌帶鈣化以及主動脈鈣化是該手術的禁忌證。

[1] Naderi S,Ozgen S,Pamir MN,et al.CervicaI spondylotic myelopathy:surgical results and factors affecting prognosis[J].Neurosurgery,1998;43(1):43-49.

[2] 齊強,陳仲強,郭昭慶,等.脊柱前方墊高7后方閉合截骨矯形術治療胸腰段脊柱后凸畸形的初步報告[J].中華外科雜志,2006,44(8):551-553.

[3] 施建黨,白雷,丁惠強,等.不同術式治療陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷的療效比較[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(11):1327-1329.

[4] 陳仲強,李危石,郭昭慶,等.胸腰段陳舊骨折斷發后凸畸形的外科治療[J].中華外科雜志,2005,43(4): 201-204.