孕婦肺炎支原體感染的臨床分析

宋 嵐 張 坡

（1 揚(yáng)州市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225002；2 揚(yáng)州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，江蘇 揚(yáng)州 225002）

肺炎支原體（MP）感染好發(fā)于兒童和青少年，近年發(fā)現(xiàn)成人中有增多趨勢(shì)，呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少量累及肺[1]。妊娠期受雌激素影響，呼吸道黏膜增厚，輕度充血水腫，加上機(jī)體免疫功效相對(duì)低下，解剖和生理上的改變使呼吸道分泌物的清除能力下降，更易感染。目前臨床經(jīng)驗(yàn)性治療MP感染的藥物首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但在人類孕婦中應(yīng)用尚無成熟經(jīng)驗(yàn)。本文選擇2006年3月到2010年9月份在我院診治的MP感染的中晚期孕婦62例，對(duì)阿奇霉素的治療進(jìn)行臨床觀察，探討其治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文62例患者孕周12～38周，年齡19～39歲，平均年齡為26.5歲。伴妊娠期糖尿病（GDM）3例，外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）5例。均有咳嗽，多為刺激性嗆咳，咯痰26例，多為少量白痰，血痰3例，黃痰5例；發(fā)熱30例，體溫37.5～39.5℃，多為中低熱；咽痛咽癢42例；頭痛、乏力15例；關(guān)節(jié)肌肉痛13例；胸悶、氣喘20例；心悸15例；食欲不振、惡心、腹瀉10例；兩肺呼吸音粗糙54例，其中一側(cè)或兩側(cè)聞干濕啰音12例，哮鳴音3例。血白細(xì)胞（4.2～18.50）×109/L，正常28例，升高34例；肺炎支原體免疫球蛋白M抗體均陽性；咳嗽超過2周查痰找抗酸桿菌共25例，均陰性；C反應(yīng)蛋白（CRP）5～54mg/L，正常25例，升高37例；35例檢查心肌損傷標(biāo)志物，肌鈣蛋白I均正常，心肌酶譜5例輕度升高；42例檢查肝腎功能正常，余20例近期產(chǎn)前檢查結(jié)果正常。查空腹血糖或GDM篩查，3例GDM患者空腹血糖6.5～7.8mmol/L；35例檢查心電圖，15例竇性心動(dòng)過速，3例偶見房性或室性早搏，8例非特異性ST-T改變。均未作胸部X線檢查。把上述62例患者隨機(jī)平分為兩組，治療組與對(duì)照組各31例，兩組一般資料情況對(duì)比無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組給予阿奇霉素0.5g/d，口服采用間斷療法，服3d停4d為1周，療程2周。如病情相對(duì)較重，可采用序貫療法，先靜脈滴注2～3d，然后口服方法同前。對(duì)照組給予羅紅霉素口服0.15g 2次/d，療程10～14d。咳嗽明顯且咯痰困難或伴氣喘、肺部聞哮鳴音者，可短期加用氨溴索或特布他林霧化吸入。3例GDM患者監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、尿糖、尿酮情況下予以胰島素皮下注射治療。

1.3 觀察指標(biāo)

密切觀察兩組患者臨床表現(xiàn)的變化及不良反應(yīng)情況和其發(fā)生率，用藥過程中和療程結(jié)束后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜和心電圖。同時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助觀察產(chǎn)科情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部藥政司1988年版的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》按痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)定。其中痊愈+顯效+有效合計(jì)總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，臨床療效與不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

經(jīng)過治療后，治療組總有效率為93.5%，對(duì)照組總有效率為80.6%。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體情況見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)。治療組發(fā)生不良反應(yīng)7例，分別為惡心嘔吐、腹痛腹瀉各2例，靜脈滴注部位疼痛1例，尿隱血陽性1例，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例。對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)6例，分別為惡心2例，腹脹腹瀉2例，頭昏頭暈1例，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例。兩組不良反應(yīng)情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪

所有患者在療程結(jié)束后及產(chǎn)后42d隨訪，無異常產(chǎn)科情況和新生兒畸形。

3 討 論

MP感除呼吸道疾病外，各系統(tǒng)均可受累，包括神經(jīng)、血液、泌尿、消化、循環(huán)、皮膚及關(guān)節(jié)肌肉等。其發(fā)病機(jī)制主要是黏附、炎癥和免疫損傷，后二者在肺外損害中作用突出[2]。肺外損害表現(xiàn)一般出現(xiàn)于呼吸道感染的1～2周后，少數(shù)為首發(fā)癥狀給診斷帶來困難。本文病例主要表現(xiàn)為呼吸道感染，少部分有肺外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)肌肉痛、胸悶心悸、心酶譜輕度升高、心電圖異常等；用藥后有2例肝功能輕度異常、1例尿隱血陽性，可能系肺外表現(xiàn)抑或是藥物所致的不良反應(yīng)，復(fù)查后均恢復(fù)正常。半數(shù)以上病例白細(xì)胞總數(shù)偏高，考慮與感染和妊娠均有關(guān)；少數(shù)白細(xì)胞和CRP明顯增高時(shí)混合感染可能性大。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在美國FDA妊娠期用藥五級(jí)分類法中屬B類，孕期可以使用[3]。紅霉素因其胃腸道反應(yīng)較大，部分患者無法堅(jiān)持治療，本院已基本不用。常用的羅紅霉素和阿奇霉素均屬新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有耐酸口服吸收好，胃腸道反應(yīng)較小，半衰期長，體內(nèi)抗菌作用強(qiáng)于紅霉素等優(yōu)點(diǎn)。尤其是阿奇霉素具有獨(dú)特的藥理學(xué)特性，給藥后迅速集中到中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中，隨吞噬細(xì)胞的遷移轉(zhuǎn)運(yùn)至感染部位，使感染組織具有很高的濃度并保持很長時(shí)間，受細(xì)菌刺激后釋放，濃度超過很多病原菌的最小抑菌濃度，這種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制決定其具有更長的消除半衰期，更廣泛的細(xì)胞滲透性，其組織濃度可比胞外高300倍，組織半衰期68～76h。每天給藥1次連續(xù)3d，可維持有效濃度8～10d，具有典型的抗生素后效應(yīng)。某些大環(huán)內(nèi)酯類與免疫系統(tǒng)有協(xié)同關(guān)系，而不依賴殺菌效應(yīng)的抗炎和抗免疫作用的重要機(jī)制是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素得以在呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用[4,5]。Hernandez-Diaz Sonia等[6]報(bào)道孕期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素并不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中治療組總有效率為93.5%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組總有效率的80.6%。考慮阿奇霉素采用間斷療法和（或）序貫療法，切合其藥理特性，更能保證療效，減輕不良反應(yīng)，提高孕婦治療的依從性。與羅紅霉素相比，更適合用于治療孕婦MP感染。

孕婦機(jī)體清除呼吸道分泌物的能力下降，咳嗽劇烈時(shí)常因恐懼感不敢用力，可以視情給予氨溴索或特布他林霧化吸入，以降低痰液黏稠度、選擇性興奮擴(kuò)張支氣管，加速黏液分泌物的清除，有助于緩解癥狀、縮短病程。3例GDM患者病程較長，在治療過程中和另2例患者發(fā)現(xiàn)伴有VVC，請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師另行予局部處理。考慮妊娠期尤其伴糖尿病時(shí)，機(jī)體免疫功能下降，陰道內(nèi)糖原增加、酸度增高，加之使用抗生素，抑制乳桿菌生長，均有利于假絲酵母菌繁殖生長[7]；也不排除患者在就診前即有此病存在未及時(shí)去婦產(chǎn)科診治。提醒我們要及時(shí)注意類似問題，盡量預(yù)見和避免導(dǎo)致菌群失調(diào)的可能性，以防增加病情的復(fù)雜性而影響治療。對(duì)于療效不佳者考慮有混合感染或耐藥可能性，臨床上須在密切觀察的情況下加用不同作用機(jī)制的β-內(nèi)酰胺類抗生素[8]，以免延誤病情。此外，與紅霉素不同，兩藥不在肝內(nèi)代謝，主要以原形從膽汁排泄，而妊娠期膽汁排泄受阻，均可延緩藥物體內(nèi)過程，故更須注意用藥的個(gè)體化差異。

總之，妊娠期用藥歷來為醫(yī)師和孕婦所關(guān)心，孕婦難免不使用藥物，各科的醫(yī)師都應(yīng)該知曉各科常用藥物在孕期使用的原則，并耐心做好溝通解釋工作。本研究表明，孕婦MP感染使用阿奇霉素治療，具備較好的療效、安全性及依從性，可以推廣應(yīng)用。

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